Traitements riches en plaquettes pour les lésions musculosquelettiques des tissus mous

Quel est le problème médical?

Les blessures au niveau des muscles, des ligaments ou des tendons se produisent fréquemment pendant les activités telles que le sport et peuvent être dues à une dégénérescence des tissus. Ces blessures sont plus fréquentes sur des parties du corps spécifiques, telles que les tendons localisés dans les épaules, les coudes, les genoux et les chevilles.

Quels sont les traitements disponibles?

Plusieurs options de traitement sont disponibles. Ceux-ci comprennent les méthodes conservatrices, comme la thérapie physique et la chirurgie, par exemple pour la réparation des tendons déchirés. Un autre traitement de plus en plus populaire consiste en une thérapie riche en plaquettes.

Qu'est-ce que la thérapie riche en plaquettes?

Les plaquettes forment une partie du sang. Elles produisent des facteurs de croissance qui facilitent la réparation et la régénération de tissu. Il se peut qu’une concentration élevée de plaquettes administrée au niveau de la blessure, puisse permettre une cicatrisation plus rapide. La thérapie riche en plaquettes consiste à la production d'une fraction de sang du patient riche en plaquettes (concentrée). Ceci est ensuite appliqué, tel que par une injection, à l'endroit de la blessure.

Cela fonctionne-t-il ?

Cette revue a cherché à examiner les preuves afin de déterminer si la thérapie riche en plaquettes (TRP) fonctionne dans la pratique.

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données médicales (jusqu' à mars 2013) et dans les registres de nouvelles études (jusqu'en mars 2012) et trouvé 19 études qui comparaient la TRP à un contrôle de la maladie (tels que l'absence de la TRP). Ces essais portaient sur un total de 1 088 participants. La plupart des participants étaient des hommes, sauf dans les essais portant sur les blessures de l'épaule (la coiffe des rotateurs), du coude et les tendinopathies d’Achille, où un nombre identique de femmes était inclus.

Les 19 essais couvraient huit types de lésions, dont certaines étaient traitées chirurgicalement : la coiffe des rotateurs (réparation chirurgicale) (six essais); le syndrome d’accrochage au niveau de l’épaule (chirurgie pour libérer tissus coincés dans l' épaule) (un essai); ); le coude du joueur de tennis (trois essais); la reconstruction du ligament du genou à l'aide d'une section de tendon du patient (quatre essais); la région du prélèvement du tendon utilisée pour la reconstruction du ligament du genou (deux essais); la tendinopathie patellaire (le genou du sportif) (un essai); les tendinopathies d'Achille (la tendinite) (un essai) et la rupture aiguë du tendon d' Achille (réparation chirurgicale) (un essai ) .

La qualité des preuves est très faible, partiellement parce que la plupart des essais utilisaient des méthodes défectueuses, la moyenne de leurs résultats pourrait donc ne pas être fiable. Les essais utilisaient différentes méthodes pour préparer et appliquer le plasma riche en plaquettes. Nous avons pu regrouper les données uniquement pour nos critères de jugement principaux (la fonction, la douleur, les effets indésirables) pour un maximum de 11 études et de 45% des participants.

Lorsque nous avons regroupé les données limitées qui étaient disponibles pour toutes ces affections, nous avons trouvé des preuves de très faible qualité favorisant un léger bénéfice de la TRP au niveau de la douleur à court terme (jusqu'à trois mois). Cependant, les données combinées ne montrent pas que la TRP apporte une différence en termes de fonction à court, moyen ou long terme. Peu de preuves suggéraient que les effets indésirables (effets nocifs) survenaient à de faibles taux comparables chez les patients traités avec la TRP et les patients n’étant pas traités avec la TRP.

En termes de pathologies individuelles, nous avons été en mesure de regrouper les résultats de six études et n'avons trouvé aucune différence à long terme en termes de fonction entre ceux ayant reçu la TRP pendant la chirurgie de la coiffe des rotateurs et ceux n'ayant pas reçu la TRP.

En conclusion, les preuves disponibles sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de la TRP afin de traiter les lésions musculosquelettiques des tissus mous ou pour démontrer si les effets de la TRP varient selon le type de traumatisme. Les futures recherches supplémentaires dans ce domaine devraient prendre en compte les études actuellement en cours et devraient considérer la nécessité de standardiser la préparation du PRP.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'ensemble et pour les pathologies cliniques individuelles, il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation de la TRP afin de traiter les lésions musculosquelettiques des tissus mous. Les chercheurs examinant les ECR devraient considérer les essais actuellement en cours lors de l’évaluation sur la nécessité de réaliser d'autres ECR sur des affections spécifiques. Les méthodes de préparation du PRP ont besoin d’être standardisées.

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Contexte: 

Les traitements riches en plaquettes sont de plus en plus utilisés dans le traitement des troubles musculo-squelettiques, tels que les déchirures des ligaments musculaires et des tendons. Ces thérapies peuvent être utilisées comme traitement principal ou en tant que procédure plus approfondie (application après la réparation chirurgicale ou la reconstruction). Les traitements riches en plaquettes sont produits en centrifugeant une quantité de sang du patient et en retirant la fraction active et riche en plaquettes. La fraction riche en plaquettes est appliquée sur le tissu endommagé; par exemple, par injection. Les plaquettes ont la capacité de produire plusieurs facteurs de croissance, de sorte que ces thérapies améliorent la cicatrisation des tissus. Il est nécessaire d'évaluer si cela se traduit par un bénéfice clinique.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des traitements riches en plaquettes pour traiter les lésions musculosquelettiques des tissus mous.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (le 25 mars 2013), le registre des essais contrôlés de la Centrale Cochrane (CENTRAL 2013 Issue 2),MEDLINE (de 1946 à mars 2013), EMBASE (de 1980 à la 12ème semaine 2013) et LILACS (de 1982 à mars 2012). Nous avons également consulté les registres d'essais cliniques (jusqu' à la 2ème semaine 2013) et des actes de conférences (de 2005 à mars 2012). Aucune restriction de langue ou de publication n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés qui comparaient la thérapie riche en plaquettes à un placebo, au sang total autologue, à l’insertion d'aiguille ou à l'absence de la thérapie riche en plaquettes chez les patients souffrant de lésions aiguës ou chroniques musculosquelettique des tissus mous. Les critères de jugement principaux étaient l'état fonctionnel, la douleur et les effets indésirables.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais de chaque étude. Les désaccords ont été résolus par discussion ou par arbitrage d’un troisième auteur. Nous avons contacté les auteurs des essais pour obtenir des éclaircissements sur les méthodes ou des données manquantes. Les effets du traitement ont été évalués à l'aide des risques relatifs pour les données dichotomiques et les différences moyennes (DM) ou des différences moyennes standardisées (DMS) pour les données continues, avec des intervalles de confiance à 95%. Lorsque cela était approprié, les données ont été combinées en utilisant le modèle à effets fixes pour les RR et les DM, et le modèle à effets aléatoires pour les DMS. La qualité des preuves pour chaque résultat a été évaluée à l'aide de critères GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus des données issues de 19 essais monocentriques de petite taille (17 essais randomisés et deux quasi-randomisés ; 1 088 participants) qui comparaient la thérapie riche en plaquettes à un placebo, au sang total autologue, à l’insertion d'aiguille ou à l'absence de la thérapie riche en plaquette. Ces essais portaient sur huit pathologies cliniques : la coiffe des rotateurs (réparation chirurgicale) (six essais); le syndrome d’accrochage au niveau de l’épaule (un essai); le coude du joueur de tennis (trois essais); la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA)(quatre essais); reconstruction du LCA (application du greffon du donneur) (deux essais); la tendinopathie patellaire (le genou du sportif) (un essai); les tendinopathies d'Achille (la tendinite) (un essai) et la réparation de la rupture aiguë du tendon d' Achille (un essai ). Nous avons également regroupé les essais en «tendinopathies» où les injections de la thérapie riche en plaquettes (TRP) étaient le traitement principal (cinq essais) et les procédures chirurgicales d'augmentation où la TRP a été appliquée pendant la chirurgie (14 essais). Les participants des essais étaient principalement de sexe masculin, sauf dans les essais portant sur la coiffe des rotateur, le coude et les tendinopathies d'Achille.

Trois essais ont été considérés comme étant à faible risque de biais; les 16 autres étaient à risque de biais élevé ou incertain lié à la sélection, la détection, l'attrition ou la notification sélective, ou la combinaison. Les méthodes de préparation du plasma riche en plaquettes (PRP) variaient et manquaient de PRP standardisé et quantifié appliqué au patient.

Nous avons été en mesure de combiner les données pour nos principaux critères de jugement (la fonction, la douleur, les effets indésirables) pour un maximum de 11 essais et de 45% des participants. Les preuves pour tous les principaux critères de jugement ont été jugées comme étant de très faible qualité.

Les données évaluant les fonctions sur le court terme (jusqu' à trois mois) regroupaient quatre essais qui évaluaient la TRP parmi trois pathologies cliniques et qui utilisaient quatre différentes mesures. Elles n'ont montré aucune différence significative entre le groupe de TRP et le groupe témoin (DMS 0,26; intervalle de confiance (IC) à 95% -0,19 à 0,71; P = 0,26; I² = 51%; 162 participants; valeurs positives en faveur de la TRP). Les données sur la fonction à moyen terme (à six mois) regroupaient cinq essais qui évaluaient la TRP parmi cinq pathologies cliniques et qui utilisaient cinq différentes mesures. Elles n’ont également montré aucune différence entre les groupes (DMS -0,09; IC à 95% -0,56 à 0,39; P =0,72; I² =50%; 151 participants. Les données sur la fonction à long terme (à un an) regroupaient 10 essais qui évaluaient la TRP parmi cinq pathologies cliniques et qui utilisaient six différentes mesures. Elles n’ont également montré aucune différence entre les groupes (DMS 0,25, IC à 95% -0,07 à 0,57; P =0,12; I² =66%; 484 participants). Bien que les intervalles de confiance à 95% indiquent la possibilité d'un critère de jugement inférieur dans le groupe de TRP lors du suivi à court et à long terme, ils ne traduisent pas les différences cliniquement pertinentes.

Les données combinées issues de quatre essais qui ont évalué la TRP dans trois pathologies cliniques montraient une légère réduction de la douleur à court terme en faveur de la TRP sur une échelle de 10 points (DM -0,95, IC à 95% -1,41 à -0,48; I² =0%; 175 participants). La signification clinique de ce résultat est marginale.

Quatre essais ont rapporté des effets indésirables; sept autres essais rapportaient une absence d'effets indésirables. Il n'y avait aucune différence entre les groupes de traitement dans le nombre de participants présentant des effets indésirables (7/241 versus 5/245; RR 1,31, IC à 95% 0,48 à 3,59; I² =0%; 486 participants).

En termes de pathologies individuelles, nous avons regroupé les données hétérogènes pour la fonction à long terme issues de six essais appliquant la TRP au cours de la chirurgie de la coiffe des rotateurs. Cela n’a montré aucune différence statistiquement ou cliniquement significative entre les deux groupes (324 participants).

Les preuves disponibles sont insuffisantes pour déterminer si les effets de la TRP varieront de façon conséquente dans chacune des pathologies cliniques.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.