Comparaison des perfusions d'ocytocine à forte ou faible dose pour le déclenchement du travail

Certaines femmes ne commencent pas le travail spontanément et peuvent avoir besoin d'aide. Cette assistance, connue sous le nom de déclenchement (ou induction) du travail, implique une intervention qui déclenche artificiellement les contractions utérines. L'ocytocine est un médicament qui est couramment administré aux femmes pour l'induction du travail ; pourtant, la dose la mieux adaptée pour que l'accouchement se déroule sans risque pour la mère et l'enfant, dans un délai raisonnable, n'est pas connue.

Nous avons inclus dans cette revue neuf essais contrôlés randomisés portant sur un total de 2 391 femmes et leurs nourrissons. Les essais étaient, dans l'ensemble, de qualité moyenne. Tous les essais comparaient l'administration aux femmes d'une forte dose d'ocytocine ou d'une faible dose pour déclencher le travail. Nous avons trouvé que ni le délai entre le déclenchement et l'accouchement, ni la probabilité d'un accouchement par voie basse dans les 24 heures suivant l'induction n'étaient réduits, en tendance, parmi les femmes ayant reçu une forte dose d'ocytocine par rapport à celles qui avaient reçu une dose plus faible. Toutefois, après avoir retiré de l'analyse les essais de mauvaise qualité, le délai entre induction et accouchement était significativement plus court avec l'ocytocine à forte dose qu'avec une faible dose. La probabilité d'une césarienne était similaire avec les différentes doses d'ocytocine utilisées pour le déclenchement du travail. Aucune différence n'est visible entre les deux groupes de femmes en termes de complications graves, y compris le décès de la mère ou de l'enfant, mais les femmes recevant de l'ocytocine à haute présentent un risque accru de contractions utérines excessives (hyperstimulation utérine). Aucun essai ne donnait d'informations sur le nombre de femmes chez lesquelles une hyperstimulation utérine s'est accompagnée d'un changement de la fréquence cardiaque de l'enfant. De même, aucun des essais n'évaluait la satisfaction de la mère ou du personnel soignant.

Le risque de biais des essais était globalement moyen à élevé. La définition des protocoles à forte et faible dose et les paramètres mesurés variaient considérablement entre les différents essais. Les preuves existantes ne sont pas assez solides pour recommander un régime à forte dose ou faible dose pour l'induction du travail dans la pratique de routine. Nous recommandons que des recherches supplémentaires soient menées.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats de notre revue n'apportent pas de preuve que l'ocytocine à haute dose augmente soit le taux d'accouchement par voie vaginale dans les 24 heures, soit le taux de césarienne. Il n'y a pas de diminution significative du délai entre l'induction et l'accouchement dans la méta-analyse, mais la mauvaise qualité des essais peut être une cause de confusion sur ces résultats. Il a été démontré que l'ocytocine à haute dose augmentait le taux d'hyperstimulation utérine, mais les effets qui en découlent ne sont pas clairs. Les conclusions formulées ici se rapportent spécifiquement aux définitions utilisées dans la présente revue. Les prochains essais évaluant les effets de l'ocytocine à forte dose pour l'induction du travail devront prendre en compte tous les paramètres maternels et fœtaux importants.

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Contexte: 

Quand une femme a besoin d'un déclenchement du travail, on utilise le plus souvent de l'ocytocine, administrée en perfusion intraveineuse titrée en fonction de la force et de la fréquence des contractions utérines. Il y a débat sur la posologie optimale et son impact sur les paramètres maternels et fœtaux, notamment le délai entre l'induction et l'accouchement, le mode d'accouchement et les taux d'hyperstimulation. Les régimes actuels de déclenchement du travail peuvent utiliser des doses élevées ou basses, injectées en continu ou par impulsions, avec une augmentation linéaire ou non linéaire de la dose d'ocytocine. Bien que les protocoles à faible dose déclenchent les contractions en toute sécurité, la longueur potentielle de l'intervalle entre l'induction et l'accouchement peut augmenter le risque d'infection fœtale et de chorioamniotite. À l'inverse, les protocoles à forte dose peut provoquer une hyperstimulation utérine intempestive et une détresse fœtale.

Objectifs: 

Pour déterminer l'efficacité et l'innocuité de l'ocytocine à forte et à faible dose pour l'induction du travail à terme

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (31 août 2014) et dans les références bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-ECR comparant des protocoles d'induction du travail à terme par l'ocytocine avec de l'ocytocine à forte dose (au moins 100 mU dans les 40 premières minutes, avec des incréments d'au moins 600 mU dans les deux premiers heures), et avec de l'ocytocine à faible dose (moins de 100 mU dans les 40 premières minutes, incréments de moins de 600 mU au total dans les deux premières heures).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment l'éligibilité des études, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. L’exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans cette revue neuf essais portant sur 2 391 femmes et leurs enfants. Le risque de biais des essais était globalement moyen à élevé.

Les résultats pour les critères d'évaluation primaires n'ont révélé aucune différence significative dans les taux d'absence d'accouchement par voie basse dans les 24 heures (risque relatif (RR) de 0,94, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,78 à 1,14, deux essais, 1 339 femmes) ou de césarienne (RR 0,96, IC à 95 % de 0,81 à 1,14, huit essais, 2 023 femmes). Il n'y a pas de différence dans la morbidité maternelle grave ou la mortalité (RR 1,24, IC à 95 % de 0,55 à 2,82, un essai, 523 femmes), et aucune différence dans la morbidité néonatale grave ou la mortalité périnatale (RR 0,84, IC à 95 % de 0,23 à 3,12, un essai 781 nourrissons). Enfin, aucun essai ne rapportait le nombre de femmes ayant présenté une hyperstimulation utérine accompagnée d'un changement de la fréquence cardiaque fœtale.

Les résultats pour les critères d'évaluation secondaires n'ont révélé aucune différence dans le délai entre l'induction et l'accouchement (différence moyenne (DM) -0,90 heure, IC à 95 % de -2,28 à 0,49 heures ; cinq études), les ruptures utérines (RR 3,10, IC à 95 % de 0,50 à 19,33 ; trois essais), l'analgésie péridurale (RR 1,03, IC à 95 % de 0,89 à 1,18 ; deux essais), l'accouchement instrumenté (RR 1,22, IC à 95 % de 0,88 à 1,66 ; trois essais), les scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes (RR 1,25, IC à 95 % de 0,77 à 2,01 ; cinq essais), la mortalité périnatale (RR 0,84, IC à 95 % de 0,23 à 3,12 ; deux essais), les hémorragies post-partum (RR 1,08, IC à 95 % de 0,87 à 1,34 ; cinq essais) ou les endométrites (RR 1,35, IC à 95 % de 0,53 à 3,43 ; trois essais). L'exclusion des études présentant un fort biais révèle une réduction significative du délai entre l'induction et l'accouchement (DM -1,94 heure, IC à 95 % de -0,99 à -2,89 heures, 489 femmes). Une augmentation significative de l'hyperstimulation, sans précisions sur les changements de la fréquence cardiaque du fœtus, a été constatée dans le groupe sous forte dose (RR 1,86, IC à 95 % de 1,55 à 2,25).

Aucun autre critère d'évaluation secondaire n'a été rapporté : col inchangé/défavorable après 12 à 24 heures, liquide amniotique méconial, admission en soins intensifs néonatals, encéphalopathie néonatale, handicap dans l'enfance, autres effets secondaires maternels (nausées, vomissements, diarrhée), administration d'antibiotiques à la mère, satisfaction de la mère, infections néonatales et administration néonatale d'antibiotiques.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.