Traitement des plaies par pression négative pour la cicatrisation des plaies chirurgicales par fermeture primaire

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes sur l'efficacité du traitement des plaies par pression négative (TPN) dans la prévention des infections du site opératoire (ISO).

Contexte

Les infections du site opératoire sont des infections courantes des plaies qui se développent au site d'une incision chirurgicale. L'incidence des ISO peut atteindre jusqu'à 40 % pour certains types de chirurgie, et peut également être plus élevée pour les personnes ayant des problèmes médicaux comme le diabète ou le cancer. Les infections du site opératoire augmentent l'inconfort du patient, la durée du séjour à l'hôpital et les coûts de traitement.

Le traitement par pression négative consiste en un pansement scellé relié à une pompe à vide qui aspire le liquide de la plaie, ce qui favorise la cicatrisation et prévient l'infection. Dans une version antérieure de la revue de 2014, nous avons constaté que l'efficacité des TPN n'était pas claire. Cette nouvelle mise à jour comprend les résultats des nouveaux essais menés depuis lors.

Caractéristiques des études

En février 2018, nous avons cherché des essais contrôlés randomisés (études dans lesquelles les participants sont assignés aléatoirement à l'un des groupes de traitement) qui comparaient les TPN avec d'autres pansements ou avec un autre type de TPN pour la prévention des ISO. Nous avons trouvé 25 essais supplémentaires, ce qui a donné un total de 30 essais (2957 participants) et deux études économiques. Les types de chirurgie comprenaient notamment la chirurgie abdominale, la césarienne, la chirurgie articulaire. Les essais inclus étaient de petite envergure, la plupart ayant recruté moins de 100 participants.

Résultats principaux

Des preuves d'une faible certitude montrent que TPN peut réduire l'incidence d’ISO. Nous ne savons pas avec certitude si le TPN réduit l'incidence de décès, de déhiscence (réouverture de la plaie), de sérome (liquide séreux excessif sous une plaie), d'hématome (formation de caillots sanguins), de réadmission à l'hôpital ou de reprise chirurgicale. Il n'est pas certain que le TPN entraîne un plus grand nombre d'ampoules liées au pansement, ni si le traitement coûte en moyenne plus cher qu'un pansement standard. Les résultats d'un essai clinique suggèrent que les TPN pourraient être plus rentables que les soins standard si l'on tient compte de l'impact d'une ISO sur la durée du séjour à l'hôpital et des autres coûts hospitaliers.

Qualité des données probantes

La plupart de nos résultats sont fondés sur des éléments probants dont la certitude est très faible, ce qui entraîne un degré élevé d'incertitude dans nos conclusions. Cela s'explique par un manque d'information sur les méthodes utilisées dans les essais ou par le non-respect de certaines des principales normes requises pour mener des essais contrôlés randomisés. De plus, lorsqu'un essai implique trop peu de participants, il n'est pas possible d'évaluer avec précision si les TPN entraînent plus de bienfaits ou de préjudices. Pour accroître la confiance dans nos résultats, nous avons besoin d'un plus grand nombre d'essais de haute qualité, financés par des sources indépendantes.

Conclusions des auteurs: 

Malgré l'ajout de 25 essais cliniques, les résultats sont conformes à ceux de notre revue précédente, les données probantes étant jugées de certitude faible à très faible pour tous les critères de jugement. Par conséquent, l'incertitude demeure quant à savoir si le TPN par rapport à un pansement standard réduit ou augmente l'incidence de critère de jugement importants comme la mortalité, la déhiscence, le sérome, ou s'il augmente les coûts. Compte tenu du coût et de l'utilisation répandue du TPN pour la prophylaxie des ISO, il est urgent de procéder à des essais plus vastes, bien conçus et bien menés pour évaluer les effets des nouveaux produits de TPN conçus pour être utilisés sur des incisions chirurgicales propres et fermées. Ces essais devraient d'abord porter sur les plaies qui peuvent être difficiles à cicatriser, comme les plaies sternales ou les incisions chez les patients obèses.

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Contexte: 

Les indications du traitement des plaies par pression négative sont nombreuses et comprennent la prophylaxie des infections du site opératoire (ISO). Bien que l'efficacité de la thérapie par TPN demeure incertaine, de nouveaux essais ont nécessité une mise à jour de la revue des données probantes sur les effets de la thérapie par TPN sur la cicatrisation postopératoire des plaies par fermeture primaire.

Objectifs: 

Évaluer les effets du traitement des plaies par pression négative sur la prévention de l'infection du site opératoire dans la cicatrisation des plaies par fermeture primaire.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Cochrane Wounds Specialised Register, CENTRAL, Ovid MEDLINE (y compris In-Process & Other Non-Indexed Citations), Ovid Embase, et EBSCO CINAHL Plus en février 2018. Nous avons également fait des recherches dans les registres d'essais cliniques pour trouver des études en cours et non publiées, et vérifié des listes de références d'études pertinentes ainsi que des revues, des méta-analyses et des rapports sur les technologies de la santé pour trouver des études supplémentaires. Il n'y avait aucune restriction quant à la langue, à la date de publication ou au contexte clinique.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisant les participants au traitement et comparant le TPN avec tout autre type de pansement ou comparant un type de TPN avec un autre type de TPN.

Recueil et analyse des données: 

Quatre auteurs ont évalué de façon indépendante les essais à l'aide de critères d'inclusion prédéterminés. Nous avons procédé à l'extraction des données, à l'évaluation du " risque de biais " à l'aide de l'outil Cochrane " Risk of bias " et à l'évaluation de la qualité selon la méthodologie GRADE.

Résultats principaux: 

Dans cette deuxième mise à jour, nous avons ajouté 25 essais interventionnels, pour un total de 30 essais interventionnels (2957 participants), et deux études économiques imbriquées dans des essais. Les interventions chirurgicales comprenaient les suivantes : abdominale et colorectale (n = 5) ; césarienne (n = 5) ; arthroplastie du genou ou de la hanche (n = 5) ; chirurgie inguinale (n = 5) ; fractures (n = 5) ; laparotomie (n = 1) ; chirurgie vasculaire (n = 1) ; sternotomie (n = 1) ; plastie mammaire avec réduction mammaire (n = 1) et mixte (n = 1). Dans trois domaines clés, quatre études présentaient un faible risque de biais ; six études présentaient un risque élevé de biais ; et 20 études présentaient un risque de biais imprécis. Nous avons jugé que la certitude des éléments probants était faible ou très faible pour tous les critères de jugement, ce qui a réduit le niveau des éléments probants en raison du risque de biais et d'imprécision.

Critères de jugement principaux

Trois études ont rapporté des données de mortalité (416 participants ; suivi de 30 à 90 jours ou sans précision). Il n'est pas certain que les TPN aient un impact sur le risque de décès par rapport aux pansements standard (ratio de risque (RR) 0,63, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,25 à 1,56 ; preuve de très faible certitude, rétrogradée une fois pour risque majeur de biais et deux fois pour imprécision majeure).

Vingt-cinq études ont porté sur l’ISO. Les résultats de 23 études (2 533 participants ; 2 547 plaies ; suivi de 30 jours à 12 mois ou sans précision) ont montré que le TPN peut réduire le taux d'ISO (RR 0,67, IC à 95 % : 0,53 à 0,85 ; données de faible certitude, rétrogradées deux fois pour risque très sérieux de biais).

Quatorze études ont fait état de déhiscence. Nous avons combiné les résultats de 12 études (1 507 plaies ; 1 475 participants ; suivi en moyenne de 30 jours à 113 jours ou durée de suivi indéterminée) qui ont comparé les pansements de TPN aux pansements standard. Il n'est pas certain que le TPN réduise le risque de déhiscence de la plaie par rapport aux pansements standard (RR 0,80, IC à 95 % : 0,55 à 1,18 ; preuve de très faible certitude, rétrogradée deux fois pour risque très grave de biais et une fois pour imprécision sérieuse).

Critères de jugement secondaires

Nous ne savons pas avec certitude si les taux de réintervention dans le TPN augmentent ou diminuent par rapport à un pansement standard (RR 1,09, IC à 95 % : 0,73 à 1,63 ; 6 essais ; 1 021 participants ; très faible certitude des preuves, rétrogradée pour risque très sérieux de biais et imprécision sérieuse) ou si le TPN présente des avantages cliniques liés à une réadmission dans les 30 jours (RR 0,86, IC à 95 % : 0,47 à 1,57 ; 7 études ; 1271 participants ; très faible certitude des preuves ; déclassées pour risques sérieux de biais et incertitude majeure. On ne sait pas non plus avec certitude si le TPN réduit l'incidence des cas de sérome par rapport aux pansements standard (RR 0,67, IC à 95 % : 0,45 à 1,00 ; 6 études ; 568 participants ; preuve de très faible certitude, déclassée deux fois pour risque très sérieux de biais et une fois pour imprécision sérieuse). Il n'est pas certain que le TPN réduise ou augmente le risque d'hématome par rapport à un pansement standard (RR 1,05, IC à 95 % : 0,32 à 3,42 ; 6 essais ; 831 participants ; preuve de très faible certitude, déclassée deux fois pour risque très sérieux de biais et deux fois pour imprécision très sérieuse. On ne sait pas avec certitude s'il y a un risque plus élevé de formation d'ampoules lorsqu'on compare le TPN à un pansement standard (RR 6,64, IC à 95 % : 3,16 à 13,95 ; 6 études ; 597 participants ; très faible certitude de preuve, déclassée deux fois pour risque très sérieux de biais et deux fois pour imprécision très sérieuse).

La qualité de vie n'a pas été déclarée séparément par groupe, mais a été utilisée dans deux évaluations économiques pour calculer les années de qualité de vie corrigées (en anglais : quality-adjusted life years, QALY). Il n'y avait pas de différence nette entre les QALY incrémentales pour le TPN et le pansement standard lorsque les résultats des deux essais ont été combinés (différence moyenne de 0,00, IC à 95 % : -0,00 à 0,00 ; preuve de certitude modérée).

Un essai a conclu que le TPN pourrait être plus rentable que les soins standard, estimant un rapport coût-efficacité différentiel (en anglais : incremental cost-effectiveness ratio, ICER) de 20,65 livres sterling par QALY gagnée. Une deuxième étude coût-efficacité a estimé que, par rapport aux pansements standard, le TPN permettait de réduire les coûts et d'améliorer les QALY. Nous avons jugé que la qualité globale des rapports était très bonne ; nous n'avons pas évalué les éléments probants au-delà de ce point, car ils étaient fondés sur des hypothèses de modélisation.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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