La thérapie par pression négative pour la cicatrisation des plaies chirurgicales après fermeture primaire

Quel est l’objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue Cochrane était de déterminer si la thérapie des plaies par pression négative (TPN) a un effet sur les complications, notamment les infections des plaies chirurgicales qui se cicatrisent par fermeture primaire (lorsque les bords ont été rapprochés, généralement à l'aide de points de suture ou d'agrafes) et d'évaluer son rapport coût-efficacité. Nous avons rassemblé et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et avons trouvé 44 études analysant les complications liées à la TPN et au site chirurgical, et cinq études analysant le rapport coût-efficacité. Il s'agit d'une nouvelle mise à jour d'une étude Cochrane dont la dernière mise à jour remonte à mars 2019.

Messages principaux

La TPN réduit probablement l'incidence des infections du site opératoire (ISO) dans la cicatrisation des plaies chirurgicales par fermeture primaire - il s'agit là des données probantes d’un niveau de confiance modéré et de nouvelles études pourraient modifier cette constatation. On ne sait pas très bien quel est l'effet de la TPN sur la réouverture de la plaie (« déhiscence ») et le risque de décès - il s'agit des données probantes d’un niveau de confiance faible. Les résultats concernant les autres complications ne montrent pas non plus de différence nette avec le traitement par TPN. La TPN est probablement rentable pour les plaies de césarienne chez les femmes obèses et probablement pas pour les plaies de chirurgie des fractures. Les données probantes de la rentabilité de la TPN dans d'autres plaies chirurgicales sont moins certaines.

Qu'étudie cette revue ?

Une complication potentielle de la chirurgie est le développement d'une ISO qui peut se produire sur le site d'une incision chirurgicale. L'incidence des ISO peut atteindre 40 %, avec un risque accru d'infection lié à l'âge, au régime alimentaire, au poids, au diabète, aux maladies cardiaques et au cancer. Les ISO peuvent causer des douleurs et des malaises, ainsi qu'une augmentation de la durée d'hospitalisation et du coût du traitement. La déhiscence (séparation des bords de la plaie) peut se produire si une plaie ne guérit pas. L'infection de la plaie et le poids peuvent augmenter le risque de déhiscence.

La TPN consiste en un pansement scellé fixé à une source de vide qui aspire le liquide de la plaie. Cela peut aider à la cicatrisation des plaies et réduire le risque d'infection.

Un grand nombre de nouvelles études ont été réalisées au cours de la dernière décennie, car la TPN est de plus en plus souvent évaluée pour différents types de plaies chirurgicales. Nous avons évalué l'effet de la TPN sur le risque de décès, l'ISO et la déhiscence.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Nous avons trouvé 44 études analysant la TPN et les complications du site chirurgical et cinq études analysant la rentabilité de la TPN. Un total de 7447 participants ont été inclus dans la revue. Une grande variété de chirurgies est incluse, telles que les opérations du genou et de la hanche, les césariennes, les opérations pour les fractures osseuses et les chirurgies abdominales. La plupart des participants étaient inscrits en Amérique du Nord, en Europe ou en Australasie.

La TPN a été comparée à un pansement standard (par exemple, une gaze) dans les 44 études. Divers systèmes de TPN ont été utilisés. Seules quatre études ont fait état d'un risque de décès ; peu de différences ont été observées entre la TPN et les pansements standard. Données probantes d’un niveau de confiance faible. Nous avons mis en commun les résultats de 31 études sur les ISO ; la TPN réduit probablement le risque d'ISO par rapport aux pansements standard (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Quatorze études qui ont rapporté la déhiscence ont été combinées ; les données probantes d’un niveau de confiance faible ne suggèrent pas de différence claire entre la TPN et les soins standard.

Dans l'analyse coût-efficacité, deux études ont porté sur les femmes ayant subi une césarienne, une sur les personnes ayant subi une fracture des membres inférieurs, une sur les opérations du genou et de la hanche, et une sur la chirurgie cardiaque. Toutes ces études ont utilisé des informations cliniques provenant d'études incluses dans cette revue. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré relatives à la rentabilité de la TPN pour les plaies de césarienne chez les femmes obèses et probablement pas pour les plaies de chirurgie des fractures. Les données probantes relatives à la rentabilité de la TPN dans d'autres plaies chirurgicales sont faibles ou très faibles.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché les études qui avaient été publiées jusqu'en juin 2019.

Conclusions des auteurs: 

Les personnes qui subissent une fermeture primaire de leur plaie chirurgicale et qui sont traitées prophylactiquement avec la thérapie par pression négative (TPN) après l'opération souffrent probablement moins d'infections du site opératoire (ISO) que les personnes traitées avec des pansements standard (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il n'y a pas de différence nette dans le nombre de décès ou la déhiscence des plaies entre les personnes traitées par la TPN et les pansements standard (données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'y a pas non plus de différences claires dans les critères de jugement secondaires où toutes les données probantes étaient faibles ou très faibles. En ce qui concerne la césarienne chez les femmes obèses et la chirurgie pour fracture des membres inférieurs, il y a probablement peu de différence dans les scores de qualité de vie (données probantes d’un niveau de confiance modéré). La plupart des données probantes relatives à la douleur sont très faibles, mais il n'y a probablement aucune différence de douleur entre la TPN et les pansements standard après une opération pour fracture d'un membre inférieur (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les évaluations de la rentabilité de la TPN ont donné des résultats différents selon les indications. Il existe un grand nombre d'études en cours, dont les résultats peuvent modifier les conclusions de cette étude. Les décisions relatives à l'utilisation de la TPN doivent tenir compte de l'indication et du contexte chirurgical et prendre en considération les données probantes de tous les critères de jugement.

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Contexte: 

Les indications de la thérapie des plaies par pression négative (TPN) sont nombreuses et comprennent la prophylaxie des infections du site opératoire (ISO). Les données probantes existantes relatives à l'efficacité de la TPN sur la cicatrisation postopératoire des plaies par fermeture primaire restent incertaines.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la TPN pour prévenir les ISO dans la cicatrisation des plaies par fermeture primaire, et évaluer la rentabilité de la TPN dans la cicatrisation des plaies par fermeture primaire.

Stratégie de recherche documentaire: 

En juin 2019, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies ; le registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL) ; Ovid MEDLINE (y compris les références en cours de traitement et autres références non indexées) ; Ovid Embase et EBSCO CINAHL Plus. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais cliniques et les références des études incluses, des revues systématiques et des rapports sur les technologies de la santé. Il n'y avait aucune restriction quant à la langue, la date de publication ou le cadre d'étude.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisant les participants au traitement et comparant la TPN avec tout autre type de pansement ou comparant un type de TPN avec un autre type de TPN.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les essais en utilisant des critères d'inclusion prédéterminés. Nous avons effectué l'extraction des données, l'évaluation à l'aide de l'outil Cochrane « risque de biais », et l'évaluation de la qualité selon la méthodologie GRADE (Grades of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations).

Résultats principaux: 

Dans cette troisième mise à jour, nous avons ajouté 15 nouveaux essais contrôlés randomisés (ECR) et trois nouvelles études économiques, ce qui donne un total de 44 ECR (7447 participants inclus) et cinq études économiques. Les études ont évalué la TPN dans le contexte d'un large éventail de chirurgies, notamment les interventions orthopédiques, obstétriques, vasculaires et générales. Des études économiques ont évalué la TPN dans les chirurgies orthopédiques, obstétriques et la chirurgie générale. Toutes les études ont comparé la TPN aux pansements standard. La plupart des études présentaient un manque de clarté ou un risque élevé de biais pour au moins un domaine clé.

Critères de jugement principaux

Quatre études (2107 participants) ont rapporté le risque de mortalité. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible (déclassées deux fois pour cause d'imprécision) qui ne montrent pas de différence claire dans le risque de décès après une opération pour les personnes traitées par TPN (2,3 %) par rapport aux pansements standard (2,7 %) (risque relatif (RR) 0,86 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,50 à 1,47 ; I2 = 0 %). Trente-neuf études ont fait état de l'ISO ; 31 d'entre elles (6204 participants), ont été incluses dans la méta-analyse. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré (déclassée une fois pour risque de biais) que la TPN entraîne probablement moins d'ISO (8,8 % des participants) que le traitement avec des pansements standard (13,0 % des participants) après l'opération ; RR 0,66 (IC à 95 % 0,55 à 0,80 ; I2 = 23 %). Dix-huit études ont fait état de déhiscences ; 14 d'entre elles (3809 participants) ont été incluses dans la méta-analyse. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible (déclassées une fois pour le risque de biais et une fois pour l'imprécision) qui ne montrent pas de différence claire dans le risque de déhiscence après l'opération pour la TPN (5,3% des participants) par rapport aux pansements standard (6,2% des participants) (RR 0,88, IC à 95 % 0,69 à 1,13 ; I2 = 0%).

Critères de jugement secondaires

Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible montrant qu'il n'y a pas de différence claire entre la TPN et le traitement standard en ce qui concerne les critères de jugement : réinterventions et incidence des séromes. Pour les réinterventions, le RR était de 1,04 (IC à 95 % 0,78 à 1,41 ; I2 = 13% ; 12 essais ; 3523 participants) ; pour les séromes, le RR était de 0,72 (IC à 95 % 0,50 à 1,05 ; I2 = 0% ; sept essais ; 729 participants). L'effet de la TPN sur l'apparition d'hématomes ou de phlyctènes est incertain (données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; pour les hématomes, le RR était de 0,67 (95 % IC 0,28 à 1,59 ; I2 = 0 % ; neuf essais ; 1202 participants) et pour les phlyctènes, le RR était de 2,64 (95 % IC 0,65 à 10,68 ; I2 = 69 % ; sept essais ; 796 participants). L'effet global de la thérapie par pression négative sur la douleur est incertain (données probantes d’un niveau de confiance très faible dans sept essais (2218 participants) qui ont fait état de mesures disparates de la douleur) ; mais des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggèrent qu'il y a probablement peu de différence entre les groupes en ce qui concerne la douleur après trois ou six mois suivant une opération pour fracture des membres inférieurs (un essai, 1549 participants). Il existe également des données probantes d’un niveau de confiance modéré pour les femmes qui subissent une césarienne (un essai, 876 participants) et les personnes qui se font opérer pour des fractures des membres inférieurs (un essai, 1549 participants) qu'il y a probablement peu de différence dans les scores de qualité de vie à 30 jours ou 3 ou 6 mois, respectivement.

Rapport coût-efficacité

Cinq études économiques, basées entièrement ou partiellement sur des essais inclus dans notre revue, ont évalué la rentabilité de la TPN par rapport aux soins standard. Ils ont envisagé la TPN dans quatre indications : césarienne chez les femmes obèses ; chirurgie pour fracture des membres inférieurs ; arthroplastie du genou/de la hanche et pontage aorto-coronarien. Ils ont calculé les années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ) pour les groupes de traitement et ont produit des estimations du rapport coût-efficacité relatif des traitements. La qualité des rapports était bonne, mais les niveaux de confiance des données probantes variaient de modéré à très faible. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquant que la TPN dans la chirurgie pour fracture des membres inférieurs n'était pas rentable à tout seuil de volonté de payer et que la TPN est probablement rentable chez les femmes obèses qui subissent une césarienne. D'autres études ont trouvé des données probantes d’un niveau de confiance faible ou très faible indiquant que la TPN peut être rentable pour les indications évaluées.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Anis Hasnaoui et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.