Les médicaments pour les troubles du sommeil dans la démence

Quelles sont les difficultés causées par les troubles du sommeil associés à une démence ?

Les personnes atteintes de démence souffrent souvent de troubles du sommeil. Ces troubles peuvent inclure une réduction du temps passé à dormir la nuit, des réveils fréquents après s'être endormi, des déambulations nocturnes, un réveil précoce et dormir de façon excessive pendant la journée.

Ces comportements provoquent beaucoup de stress pour les soignants et peuvent être associés à une admission plus précoce dans des établissements pour les personnes atteintes de démence. Ces comportements peuvent également être difficiles à prendre en charge correctement pour le personnel des établissements.

Les médicaments peuvent-ils être utiles ?

Les traitements médicamenteux sont souvent utilisés pour essayer d'améliorer le sommeil des personnes atteintes de démence. Étant donné que la source des troubles du sommeil pourrait être des changements dans le cerveau causés par la démence, il n'est pas clairement établi si les somnifères ordinaires sont efficaces pour les personnes atteintes de démence, et l'on craint que les médicaments puissent entraîner des effets secondaires significatifs (effets nocifs).

Objectif de cette revue

Dans cette revue Cochrane mise à jour, nous avons tenté d'identifier les bénéfices et les risques de tout médicament couramment utilisé pour traiter les troubles du sommeil chez les personnes atteintes de démence.

Résultats de cette revue

Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'en mars 2016 pour identifier tous les essais randomisés qui comparaient tout médicament utilisé pour le traitement des troubles du sommeil chez les personnes atteintes de démence à un médicament factice (placebo). Nous avons trouvé six essais (326 participants) qui examinaient trois médicaments : la mélatonine (quatre essais), la trazodone (un essai) et le ramelteon (un essai). L'essai sur le ramelteon et un essai sur la mélatonine étaient financés par des partenaires commerciaux ; les autres essais avaient des sources de financement non-commerciales. Seules des informations limitées étaient disponibles pour l'essai sur le ramelteon, et elles provenaient du sponsor. Dans l'ensemble, les preuves étaient de faible qualité, ce qui signifie que d'autres recherches sont très susceptibles de modifier les résultats.

Les participants dans les essais sur la mélatonine et la trazodone avaient presque tous une démence modérée à sévère, alors que ceux dans l'essai sur le ramelteon avaient une démence légère à modérée.

Les quatre essais sur la mélatonine incluaient un total de 222 participants. D'après les preuves trouvées, nous pouvons affirmer avec une confiance modérée que la mélatonine n'a pas amélioré le sommeil chez les patients atteints de démence due à la maladie d'Alzheimer. Aucun effet néfaste grave n'a été rapporté.

L'essai sur la trazodone incluait 30 participants. Parce qu'il était de petite taille, notre confiance dans ses résultats reste limitée. Cet essai a montré qu'une faible dose (50 mg) de l'antidépresseur sédatif trazodone, donné la nuit pendant deux semaines, augmentait la durée totale du sommeil chaque nuit de 43 minutes en moyenne. Ce médicament a amélioré l'efficacité du sommeil (le pourcentage de temps passé à dormir), mais n'a eu aucun effet sur la durée d'éveil après s'être endormi, ou sur le nombre de fois où les participants se sont réveillés la nuit. Aucun effet indésirable grave n'a été rapporté.

L'essai sur le ramelteon incluait 74 participants. Les informations limitées disponibles n'ont pas fourni de preuves indiquant que le ramelteon était plus efficace que le placebo. Il n'y avait pas d'effets indésirables graves causés par le ramelteon.

Les essais ne rendaient pas compte de certains des critères de jugement qui nous intéressaient, tels que la qualité de vie et l'impact sur les soignants.

Lacunes de cette revue

Bien que nous les ayons cherchés, nous n'avons pas pu trouver d'essais portant sur d'autres médicaments somnifères couramment prescrits pour les personnes atteintes de démence. Tous les participants souffraient de démence due à la maladie d'Alzheimer, bien que les troubles du sommeil puissent également être fréquents dans d'autres formes de démence.

Nous avons conclu qu'il existe très peu de preuves pour orienter les décisions concernant les médicaments pour les troubles du sommeil dans la démence. Tout médicament devrait être utilisé avec prudence et être associé à une évaluation minutieuse de la manière dont il fonctionne ainsi que de ses effets secondaires chez chaque patient individuel. D'autres essais sont nécessaires pour orienter la pratique médicale ; il existe un besoin particulier d'essais examinant les médicaments qui sont couramment utilisés pour les troubles du sommeil dans la démence. Il est essentiel que les essais comprennent l'évaluation minutieuse des effets secondaires.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons découvert un manque de preuves permettant de guider l'offre de traitements médicamenteux lors des troubles du sommeil dans la démence. En particulier, nous n'avons pas trouvé d'ECR pour de nombreux médicaments qui sont couramment prescrits pour les troubles du sommeil dans la démence, tels que les hypnotiques de la famille des benzodiazépines et les non-benzodiazépines, bien qu'il existe une incertitude considérable quant à l'équilibre bénéfices/risques associé à ces traitements courants. Dans les études que nous avons identifiées pour cette revue, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que la mélatonine (jusqu'à 10 mg) menait à une amélioration des troubles du sommeil chez les patients atteints de démence modérée à sévère en raison d'une MA. Il y avait quelques preuves permettant d'appuyer l'utilisation d'une faible dose (50 mg) de trazodone, bien qu'un essai à plus grande échelle soit nécessaire pour permettre des conclusions plus définitives quant à l'équilibre entre les risques et les bénéfices. Il n'y avait aucune preuve d'un quelconque effet du ramelteon sur le sommeil chez les patients atteints de démence légère à modérée en raison d'une MA. Il existe un fort besoin d'essais pragmatiques, en particulier quant aux médicaments qui sont couramment utilisés en pratique clinique pour les troubles du sommeil dans la démence. L'évaluation systématique des effets indésirables est essentielle.

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Contexte: 

Les troubles du sommeil, dont la réduction du temps de sommeil nocturne, la fragmentation du sommeil, les déambulations nocturnes, et la somnolence diurne sont des problèmes cliniques courants dans la démence, et sont associés à une augmentation significative de la détresse des soignants, des coûts des soins, et des placements en institution. Les traitements médicamenteux sont souvent considérés pour soulager ces problèmes, mais il existe une incertitude significative quant à l'efficacité et les effets indésirables des différents médicaments hypnotiques dans cette population vulnérable.

Objectifs: 

Évaluer les effets, y compris les effets indésirables courants, de tout traitement médicamenteux par rapport à un placebo pour les troubles du sommeil chez les personnes atteintes de démence, au travers de l'identification et de l'analyse de tous les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois) et dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et les autres troubles cognitifs en mars 2013 puis à nouveau en mars 2016, en utilisant les termes : sommeil, insomnie, circadien, hypersomnie, parasomnie, somnolence, repos-activité, syndrome des états crépusculaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des ECR qui comparaient un médicament à un placebo, et qui avaient pour objectif principal d'améliorer le sommeil chez les personnes atteintes de démence présentant des troubles du sommeil identifiés. Les essais pouvaient également inclure des interventions non pharmacologiques, tant que les groupes recevant un médicament ou un placebo avaient la même exposition à ces interventions.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données sur le plan d'étude, le risque de biais, et les résultats des études selon leurs rapports publiés. Nous avons obtenu des informations supplémentaires auprès des auteurs des études lorsque cela était nécessaire. Nous avons utilisé la différence moyenne comme mesure de l'effet du traitement, et lorsque cela était possible, nous avons synthétisé les résultats à l'aide d'un modèle à effets fixes.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé six ECR éligibles pour l'inclusion et portant sur trois médicaments : la mélatonine (222 participants, quatre études, mais seulement deux études fournissaient des données adéquates sur nos principaux critères de jugement sur le sommeil pour une méta-analyse), la trazodone (30 participants, une étude), et le ramelteon (74 participants, une étude, publiée sans révision par les pairs, présentant des informations limitées).

Les participants dans l'étude sur la trazodone et presque tous les participants dans les études sur la mélatonine présentaient une démence de gravité modérée à sévère due à la maladie d'Alzheimer (MA). Les participants dans l'étude sur le ramelteon présentaient une MA de gravité légère à modérée. Les participants avaient tous divers troubles du sommeil communs lors de l'évaluation initiale. Tous les principaux critères de jugement portant sur le sommeil étaient mesurés à l'aide de l'actigraphie. Dans une étude portant sur la mélatonine, un traitement médicamenteux était combiné à une luminothérapie administrée le matin. Seules deux études ont réalisé une évaluation systématique des effets indésirables. Dans l'ensemble, les preuves étaient à faible risque de biais, bien qu'il y ait eu des rapports parfois incomplets, des problèmes quant à l'attrition des participants (en grande partie liés à une faible tolérance de l'actigraphie), des difficultés techniques, et un risque élevé de notification sélective dans un essai qui n'a fourni des informations que sur une minorité des participants. Le risque de biais dans l'étude sur le ramelteon était incertain en raison d'une notification incomplète.

Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que la mélatonine, à des doses allant jusqu'à 10 mg, améliorait n'importe quel critère de jugement principal du sommeil sur une période de 8 à 10 semaines chez des patients atteints de MA ayant été identifiés comme présentant un trouble du sommeil. Nous avons été en mesure de faire la synthèse des données pour deux de nos principaux critères de jugement sur le sommeil : le temps total de sommeil nocturne (différence moyenne (DM) 10,68 minutes, IC à 95 % -16,22 à 37,59 ; N = 184 ; deux études), et la proportion de sommeil diurne par rapport au sommeil nocturne (DM -0,13, IC à 95 % -0,29 à 0,03 ; N = 184 ; deux études). A partir des études individuelles, nous n'avons trouvé aucune différence entre la mélatonine et les groupes sous placebo pour l'efficacité du sommeil, le temps passé éveillé après l'endormissement, ou le nombre de réveils nocturnes. Dans deux études, nous n'avons trouvé aucun effet de la mélatonine sur la cognition ou la performance dans les activités de la vie quotidienne (AVQ). Aucun effet indésirable grave de la mélatonine n'a été rapporté dans les études incluses. Nous avons considéré ces preuves comme étant de faible qualité.

Il y avait des preuves de faible qualité indiquant que 50 mg de trazodone administrés la nuit pendant deux semaines amélioraient le temps total de sommeil nocturne (DM 42,46 minutes, IC à 95 % 0,9 à 84,0 ; N = 30 ; une étude), et l'efficacité du sommeil (DM de 8,53 %, IC à 95 % 1,9 à 15,1 ; N = 30 ; une étude) chez les patients atteints de MA modérée à sévère, mais sans effet sur le temps passé éveillé après l'endormissement (DM -20,41, IC à 95 % -60,4 à 19,6 ; N = 30 ; une étude), ou le nombre de réveils nocturnes (DM -3,71, IC à 95 % -8,2 à 0,8 ; N = 30 ; une étude). Aucun effet n'a été observé sur le sommeil diurne, la fonction cognitive, ou les AVQ. Aucun effet indésirable grave de la trazodone n'a été rapporté.

Les résultats d'un essai de phase 2, étudiant l'administration de 8 mg de ramelteon la nuit étaient disponibles sous forme de résumé dans une synthèse offerte par le sponsor. Parce que les données étaient issues d'une seule petite étude et que la notification était incomplète, nous avons considéré que cette preuve était globalement de faible qualité. Le ramelteon n'a eu aucun effet sur le temps total de sommeil nocturne à une semaine (critère de jugement principal) ou à huit semaines (fin du traitement) chez les patients atteints de MA légère à modérée. La synthèse indiquait peu de différences significatives par rapport au placebo quant au sommeil, au comportement, ou aux critères de jugement cognitifs ; aucune des différences n'était susceptible d'être cliniquement importante. Il n'y avait pas d'effets indésirables graves liés à la prise de ramelteon.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.