Niveaux élevés versus bas de pression expiratoire positive chez les patients présentant une lésion pulmonaire aiguë et un syndrome de détresse respiratoire aiguë

La lésion pulmonaire aiguë (LPA) et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sont des affections aiguës et graves affectant la structure et la fonction pulmonaires qui sont causées par une perméabilité accrue de la barrière alvéolo-capillaire menant à une lésion inflammatoire. Le taux de mortalité des LPA et SDRA a diminué au fil du temps et est considéré aujourd'hui comme étant de 43 %. Les patients atteints de LPA et du SDRA nécessitent une ventilation mécanique, mais cette ventilation peut elle-même induire des lésions pulmonaires. Pour cette raison, l'objectif thérapeutique pour ces patients repose sur une ventilation protectrice des poumons. L'utilisation de niveaux élevés de pression expiratoire positive (PEP) fait partie de la stratégie visant à réduire les lésions pulmonaires induites par la ventilation. La PEP est une manœuvre mécanique qui exerce une pression positive dans les poumons et est principalement utilisée pour corriger l'hypoxémie causée par une hypoventilation alvéolaire. Dans cette revue Cochrane, nous évaluons les avantages et les inconvénients de niveaux élevés versus bas de PEP chez les patients souffrant de LPA et du SDRA. La réalisation de cette étude était à la fois pertinente et nécessaire parce que le niveau optimal de PEP chez ces patients est encore controversé et que les données disponibles ne montrent aucune différence de mortalité. Nous avons inclus sept études impliquant un total de 2565 participants et avons constaté que les niveaux élevés de PEP, par rapport aux niveaux bas, n'avaient pas entrainé une réduction de la mortalité à l'hôpital, bien que nous ayons pu observer une tendance à la diminution de la mortalité. Nous avons également trouvé des preuves d'une hétérogénéité clinique entre les études incluses (l'hétérogénéité clinique concerne les différences entre les participants, les interventions et les critères de résultat qui sont susceptibles d'avoir une incidence sur les résultats de l'utilisation de la PEP). Les études incluses étaient de qualité moyenne à bonne. Nous n'avons pas trouvé de différence significative quant au barotraumatisme - défini comme la présence d'un pneumothorax sur la radiographie du thorax ou l'insertion d'un drain thoracique pour pneumothorax avéré ou soupçonné. Nous avons en outre constaté que des niveaux élevés de PEP avaient amélioré l'oxygénation des participants jusqu'aux premier, troisième et septième jours. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le nombre de jours sans assistance respiratoire (le terme jours sans assistance respiratoire fait référence au nombre de jours entre le sevrage réussi de la ventilation mécanique et le 28ème jour suivant l'enrôlement dans l'étude), et les données disponibles étaient insuffisantes pour permettre le regroupement par durée de séjour en unité de soins intensifs. Des essais supplémentaires seront nécessaires pour déterminer quels patients devraient recevoir des niveaux de PEP élevés et quels sont les meilleurs moyens d'appliquer cette intervention.

Conclusions des auteurs: 

Les données disponibles indiquent que les niveaux élevés de PEP n'avaient pas réduit la mortalité avant la sortie de l'hôpital, par rapport aux niveaux bas. Les données montrent également que les niveaux élevés de PEP n'avaient pas entrainé de différence significative dans le risque de barotraumatisme, mais avaient plutôt amélioré l'oxygénation des participants aux premier, troisième et septième jours,. Cette revue indique que les études incluses étaient caractérisées par une hétérogénéité clinique.  

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Contexte: 

La mortalité des patients atteints de lésion pulmonaire aigüe (LPA) et du syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) demeure élevée. Ces patients nécessitent une ventilation mécanique, mais cette modalité est associée à des lésions pulmonaires induites par la ventilation elle-même. Des niveaux élevés de pression expiratoire positive (PEP) pourraient réduire cette affection et améliorer la survie des patients.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients des niveaux élevés versus bas de PEP chez les patients atteints de LPA et du SDRA.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, numéro 4), MEDLINE (de 1950 à mai 2013), EMBASE (de 1982 à mai 2013), LILACS (de 1982 à mai 2013) et SCI (Science Citation Index). Nous avons utilisé le Science Citation Index pour trouver des références ayant cité les essais identifiés. Nous n'avons pas effectué spécifiquement pour cette revue de recherches manuelles de résumés d'actes de conférence. Nous avons également recherché des essais en cours (www.trialscentral.org, www.clinicaltrial.gov et www.controlled-trials.com).    

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés ayant comparé les effets de deux niveaux de PEP chez des participants souffrant de PLA et du SDRA qui avaient été intubés et mis sous ventilation mécanique en soins intensifs pendant au moins 24 heures.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons contacté des chercheurs pour identifier des études supplémentaires, publiées ou non publiées.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept études ayant comparé des niveaux élevés et bas de PEP (2565 participants). Cinq des études (2417 participants) avaient comparé des niveaux élevé et bas de PEP avec le même volume courant dans les deux groupes, mais dans les deux autres études (148 participants) le volume courant était différent entre les groupes à niveaux élevé et bas. Nous avons identifié des risques de biais dans trois études, et les autres études remplissaient tous les critères de qualité méthodologique nécessaires.

Dans l'analyse principale, nous avons évalué la mortalité survenant avant la sortie de l'hôpital en n'utilisant que les études ayant comparé PEP élevée et faible avec le même volume courant dans les deux groupes. La méta-analyse des trois études incluses n'a révélé aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes (risque relatif (RR) 0,90 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,81 à 1,01), et aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour le risque de barotraumatisme (RR 0,97 ; IC 95 % 0,66 à 1,42). L'oxygénation avait été améliorée dans le groupe à PEP élevée, bien que les données issues des études se soient avérées présenter un degré considérable d'hétérogénéité statistique. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes quant au nombre de jours sans assistance respiratoire. Les données disponibles étaient insuffisantes pour permettre un regroupement par durée du séjour en unité de soins intensifs (USI). Il y avait une baisse de la mortalité en réanimation dans le sous-groupe de participants atteints du SDRA, mais il faut noter que dans deux des trois études incluses les auteurs avaient utilisé une stratégie de ventilation protective reposant sur un volume courant faible et des niveaux élevés de PEP.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.