Istraživačko pitanje

Željeli smo pronaći dokaze iz randomiziranih kontroliranih istraživanja o korisnim i štetnim učincima visoke razine plućnog pozitivnog tlaka na kraju izdisaja (PEEP), u usporedbi s niskim razinama tlaka. Željeli smo se usredotočiti na odrasle pacijente s akutnom ozljedom pluća (engl. acute lung injury, ALI) i akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS). Ti pacijenti imaju nisku razinu kisika u krvi i zbog toga smanjenu oksigenaciju tkiva.

PEEP (engl. positive end-expiratory pressure) je tlak u plućima (alveolarni tlak) na kraju svakog udaha (izdisaja). U mehanički ventiliranih bolesnika, PEEP djeluje protiv pasivnog pražnjenja pluća i kolapsa zračnih vrećica (alveola). Kolaps zračnih vrećica može dovesti do nepotpunog napuhavanja pluća pri sljedećem udisaju i smanjene oksigenacije. PEEP se koristi za poboljšanje oksigenacije.

Dosadašnje spoznaje

ALI i ARDS su uzrokovani istjecanjem tekućine u pluća i lokalnom upalom koja može uzrokovati široko oštećenje alveola i nakupljanje tekućine u plućima. Nakupljanje tekućine može se vidjeti na RTG snimkama prsnog koša. Oštećenje alveola može dovesti do kasnijeg stvaranja ožiljaka (fibroze). Uobičajeni uzroci su infekcija pluća i općenitija (sustavna) infekcija, kao kod sepse.

Pacijenti s ALI i ARDS postavljaju se na mehaničku ventilaciju (isporuka pozitivnog tlaka u pluća, obično putem cijevi za disanje). Mehanička ventilacija metoda je umjetne potpore za disanje koja uvodi plin u dišni put pacijenta kroz vanjski mehanički sustav. Upotreba PEEP-a jedna je od strategija zaštite pluća usmjerena na poboljšanje oksigenacije bolesnika i preživljavanje.

Koristi i rizici PEEP-a nisu jasni, jer bi PEEP mogao povećati rizik od oštećenja pluća zvanog barotrauma. To se događa kada zrak curi u prostor između pluća i zida prsnog koša (pneumotoraks). Ovaj zrak gura vanjsku stranu pluća i uzrokuje kolaps plućnog krila.

Značajke istraživanja

U ovaj su sustavni pregled uključeni dokazi objavljeni do svibnja 2020. Ovaj sustavni pregled nema izvore financiranja. Uključili smo 10 istraživanja s 3851 sudionikom (6 iz prethodne inačice sustavnog pregleda i 4 iz obnovljenog pretraživanja literature). U osam istraživanja (3703 sudionika) napravljena je usporedba između visoke i niske razine PEEP-a, s jednakom količinom zraka koja se isporučuje u pluća i izdahne, u svakoj skupini. U druga dva istraživanja korišteni su različiti volumeni zraka, te se nisu mogla uključiti u rezultate pregleda.

Ključni rezultati

Primijetili smo sljedeće nalaze.

• Više razine PEEP-a (u usporedbi s nižim razinama) mogu malo ili nimalo utjecaja na broj pacijenata koji umru prije otpusta iz bolnice (7 istraživanja, 3642 sudionika; dokazi umjerene razine pouzdanosti).

• Oksigenacija krvi bila je bolja uz viši PEEP u prvom, trećem (6 istraživanja, preko 2300 sudionika, oba dokaza niske sigurnosti) i sedmom danu mjerenja (5 istraživanja, 1611 sudionika; dokazi umjerene razine pouzdanosti).

• Više razine PEEP-a nisu povezane s barotraumom (9 istraživanja, 3790 sudionika; dokazi niske razine pouzdanosti).

• Visoke razine PEEP-a nisu povećale broj dana bez ventilatora tijekom vremenskog razdoblja od 28 dana (3 istraživanja, 1654 sudionika; dokazi niske razine pouzdanosti).

Dostupni podaci nisu bili dovoljni za procjenu utjecaja PEEP-a na duljinu boravka u jedinici intenzivne njege, što je potrebno uz mehaničku ventilaciju.

Razina pouzdanosti dokaza

Najviša razina pouzdanosti dokaza bila je umjerena, a neki su ishodi potkrijepljeni dokazima niske razine pouzdanosti. Pacijenti u različitim istraživanjima razlikovali su se po težini ALI ili ARDS i po drugim kliničkim čimbenicima (uzrokujući heterogenost). Za postavljanje i prilagođavanje razina PEEP korišteni su različiti pristupi.