Utilisation médicale de signes d'alerte (« red flags ») dans le dépistage de vertèbres fracturées chez des patients souffrant d'une nouvelle lombalgie

La présente revue explique les connaissances d'une pratique courante consistant à diagnostiquer des lésions médullaires lorsque des patients se rendent chez leur médecin de famille, dans une clinique spécialisée dans le traitement des douleurs lombaires ou aux urgences pour une nouvelle lombalgie. Les médecins posent généralement quelques questions et examinent le dos pour diagnostiquer la présence d'une éventuelle fracture médullaire. On effectue le dépistage de fractures en raison des différences de traitement pour les lombalgies communes et pour les fractures lombaires. Ces dernières sont généralement diagnostiquées par radiographie, le traitement consiste alors à se reposer, à porter un corset et à prendre des antidouleurs. Une lombalgie commune se traite par la pratique d'un exercice, la manipulation chiropratique et la prise d'antidouleurs ; des radiographies, une tomographie informatisée (TI) et des examens d'imagerie par résonance magnétique sont inutiles pour son diagnostic. Les fractures sont rares puisqu'elles sont à l'origine de lombalgies dans seulement 1 à 4,5 % des visites chez le médecin de famille pour une nouvelle lombalgie.

Huit études, incluant plusieurs milliers de patients, étaient composées de 29 questions et tests d'examen physique différents utilisés pour le dépistage de fractures médullaires. La majorité de ces 29 questions étaient imprécises. Les quatre meilleures questions concernaient l'administration de stéroïdes (susceptibles de fragiliser les os), l'âge du patient (une personne âgée de plus de 74 ans est davantage exposée à des risques de fractures) et les traumatismes récents, par exemple, une chute. Une combinaison des questions les plus pertinentes semble améliorer la précision. Par exemple, les femmes âgées de plus de 74 ans sont plus sujettes à souffrir d'une fracture lorsqu'elles se rendent chez leur médecin pour des douleurs lombaires. Aux urgences, le meilleur moyen de diagnostiquer une fracture médullaire est la présence d'ecchymoses ou d'écorchures sur la zone dorsale douloureuse.

Les fractures sont rares et ne nécessitent généralement aucun traitement d'urgence, même en la présence de signes d'alerte (« red flags »), les cliniciens et les patients peuvent surveiller et attendre. Pendant la période d'attente, les patients doivent éviter des traitements, tels que des exercices et la manipulation qui sont déconseillés dans le cas de fractures médullaires.

Les pires effets d'un mauvais dépistage des signes d'alerte (« red flags ») sont le sur-traitement et le sous-traitement. Si les tests sont imprécis, les patients ne présentant aucune fracture peuvent passer une radiographie ou une TI dont ils n'ont pas besoin ; une exposition inutile aux rayons x, une inquiétude et des coûts supplémentaires pour le patient. En revanche (dans des cas beaucoup plus rares), il est possible qu'une fracture avérée ne soit pas dépistée et que le patient reste un certain temps sans bénéficier du meilleur traitement.

La majorité des études étaient de qualité faible à modérée, d'autres recherches sont donc nécessaires pour identifier la meilleure combinaison de questions et de méthodes d'examen.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves disponibles ne recommandent pas l'utilisation de plusieurs signes d'alerte (« red flags ») pour dépister spécifiquement une fracture vertébrale chez des patients souffrant d'une lombalgie. D'après les preuves issues d'études uniques, peu de signes d'alerte (« red flags ») individuels semblent informatifs car la précision du diagnostic de la majorité d'entre eux est médiocre, comme indiqué par les estimations imprécises des rapports de vraisemblance. Lorsque ces signes d'alerte (« red flags ») étaient combinés, les performances semblaient s'améliorer. Selon des preuves limitées, les résultats permettent d'émettre une recommandation peu efficace selon laquelle la combinaison d'un petit sous-ensemble de signes d'alerte (« red flags ») peut se révéler utile pour le dépistage d'une fracture vertébrale. Il convient également de noter que de nombreux signes d'alerte (« red flags ») affichent des taux de faux positifs élevés et si des mesures étaient systématiquement prises à leur égard, il y aurait des conséquences au niveau des coûts de la prise en charge et des résultats chez les patients souffrant d'une lombalgie. D'autres recherches doivent privilégier des ensembles de signes d'alerte (« red flags ») appropriés et une notification adéquate des tests d'indice et de référence.

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Contexte: 

Une lombalgie est une affection couramment soignée en médecine générale. Lors d'un examen clinique, l'un des objectifs principaux consiste à identifier les patients les plus susceptibles de présenter une pathologie grave sous-jacente, comme une fracture vertébrale, pouvant nécessiter des recherches supplémentaires et un traitement spécifique. Toutes les recommandations de la pratique clinique « basées sur des preuves » prônent l'utilisation de signes d'alerte (« red flags ») pour dépister des causes graves de lombalgie. Toutefois, nous ignorons si l'exactitude du diagnostic des signes d'alerte (« red flags ») suffit pour appuyer cette recommandation.

Objectifs: 

Évaluer l'exactitude du diagnostic des signes d'alerte (« red flags ») obtenus grâce à des antécédents cliniques ou un examen physique pour dépister une facture vertébrale chez des patients souffrant d'une lombalgie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les études originales ont fait l'objet de recherches dans des bases de données électroniques de la date la plus ancienne jusqu'au 7 mars 2012. Des recherches ascendantes et descendantes de références bibliographiques ont également été effectuées dans les études éligibles.

Critères de sélection: 

Les études étaient prises en compte à condition de comparer les résultats de n'importe quel aspect des antécédents ou des tests réalisés dans le cadre de l'examen physique de patients souffrant d'une lombalgie ou de l'examen de la colonne lombaire à une norme de référence (imagerie de diagnostic). Deux auteurs de la revue ont indépendamment appliqué ces critères de sélection.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont évalué les « risques de biais » et extrait des données de manière indépendante. Les risques de biais étaient évalués à l'aide de l'outil QUADAS composé de 11 éléments. Les caractéristiques des études, des patients, des tests d'indice et des normes de référence ont été extraites. Lorsque des données brutes étaient disponibles, elles permettaient de calculer la sensibilité et la spécificité avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. En raison de l'hétérogénéité des études et des tests, la combinaison statistique n'était pas appropriée et l'analyse de la revue était uniquement descriptive. Les rapports de vraisemblance de chaque test étaient calculés et utilisés afin d'indiquer l'utilité clinique.

Résultats principaux: 

Huit études réalisées en soins primaires (quatre), secondaires (une) et tertiaires (accident et urgence = trois) étaient incluses dans la revue. Dans l'ensemble, les risques de biais des études étaient modérés avec des risques élevés de biais de sélection et de vérification influençant les défauts prédominants. La notification des tests d'indice et de référence était médiocre. La prévalence d'une fracture vertébrale dans des contextes d'accident et d'urgence variait de 6,5 % à 11 % et dans la médecine générale de 0,7 % à 4,5 %. Toutefois, parmi les 29 groupes de tests d'indice ayant fait l'objet d'examens, seuls deux étaient mentionnés dans plus de deux études. Des analyses descriptives révélaient que trois signes d'alerte (« red flags ») en soins primaires étaient potentiellement utiles avec des rapports de vraisemblance significativement positifs (RV+), mais leurs estimations étaient imprécises (traumatisme significatif, âge avancé, administration de corticostéroïdes ; l'estimation ponctuelle des RV+ étant comprise entre 3,42 et 12,85, 3,69 et 9,39, 3,97 et 48,50, respectivement). Un signe d'alerte (« red flag ») en soins tertiaires semblait informatif (contusion/abrasion ; RV+ 31,09, IC à 95 % 18,25 à 52,96). Les résultats des tests combinés semblaient plus informatifs que les signes d'alerte (« red flags ») individuels avec des estimations de RV+ généralement meilleures en termes d'ampleur et de précision.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.