Le refroidissement du cerveau pendant l'intervention chirurgicale pour la prévention de la mortalité et de l'invalidité grave chez les patients souffrant d'un anévrisme au cerveau

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Les anévrismes intracrâniens sont des renflements sur la paroi de l'artère cérébrale. La rupture d'un anévrisme intracrânien est souvent mortelle. Ces patients sont bien ou mal notés en fonction de leurs manifestations cliniques. La chirurgie est fréquemment choisie pour traiter ce problème, mais elle peut causer d'autres dommages au cerveau. Théoriquement, une légère hypothermie peropératoire permet de réduire l'activité métabolique du cerveau, le protégeant ainsi durant l'opération. La recherche sur les animaux corrobore globalement cette théorie. Nous avons effectué une revue systématique des essais cliniques examinant l'effet de l'hypothermie peropératoire légère dans la prévention du décès et des handicaps chez les patients subissant une opération à crâne ouvert pour un anévrisme cérébral. Nous n'avons trouvé que trois essais contrôlés randomisés, totalisant 1 158 patients, à inclure dans la revue. Les données provenaient principalement d'une étude de bonne qualité impliquant 1 000 patients. Notre analyse a montré que, pour les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale bien notée, l'hypothermie peropératoire légère pourrait avoir le potentiel de prévenir le décès et la dépendance dans les activités de la vie quotidienne chez un petit nombre d'entre eux. Toutefois, l'effet ne peut pas être démontré statistiquement. Bien qu'aucun préjudice de l'hypothermie peropératoire légère n'ait été rapporté, ce traitement ne doit pas être appliqué systématiquement. Chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée ou n'ayant pas d'hémorragie méningée, l'effet n'est pas clair. Il devrait être possible de réaliser un essai clinique randomisé de bonne qualité sur l'hypothermie peropératoire légère pour la prévention des déficits neurologiques postopératoires chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée.

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale bien notée, une hypothermie peropératoire légère pourrait permettre d'éviter le décès ou la dépendance pour les activités de la vie quotidienne à quelques-uns d'entre eux. Cependant, les intervalles de confiance incluent tant la possibilité de bénéfices que de préjudices. Il n'y a aucune preuve que l'hypothermie peropératoire légère soit nuisible. Ce traitement ne doit pas être appliqué systématiquement. Chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée ou n'ayant pas d'hémorragie méningée, les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions. Il devrait être possible de réaliser un essai clinique randomisé de bonne qualité sur l'hypothermie peropératoire légère pour la prévention des déficits neurologiques postopératoires chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée.

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Contexte: 

La rupture d'un anévrisme intracrânien entraine une hémorragie méningée anévrismale, évènement clinique particulièrement dévastateur. Cliniquement, il peut être classifié au moyen de l'échelle à cinq grades de Hunt-Hess, ou l'échelle de la Fédération mondiale des sociétés de neurochirurgie (WFNS). Les grades 4 et 5 révèlent un mauvais pronostic et l'on parle d'un anévrisme « mal noté ». En revanche, les grades 1, 2 et 3 sont « bien noté ». On sait que les perturbations de l'homéostasie intracrânienne et du métabolisme du cerveau jouent certains rôles dans les séquelles. L'hypothermie est utilisée depuis longtemps pour réduire le taux de métabolisme de manière à protéger les organes dans les cas où le métabolisme est perturbé et potentiellement dangereux.

Objectifs: 

Évaluer l'effet de l'hypothermie peropératoire légère sur la mortalité postopératoire et les déficits neurologiques chez les patients atteints d'anévrisme intracrânien (rompu ou non).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (septembre 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2011, numéro 3), MEDLINE (de 1950 à septembre 2011), EMBASE (de 1980 à septembre 2011), Science Citation Index (de 1900 à septembre 2011) et dans 11 bases de données chinoises (septembre 2011). Nous avons également cherché dans les registres d'essais en cours (septembre 2011) et examiné les bibliographies des rapports trouvés.

Critères de sélection: 

Nous n'avons inclus que des essais contrôlés randomisés comparant l'hypothermie peropératoire légère (de 32 °C à 35 °C) avec un groupe témoin (pas d'hypothermie) chez des patients présentant un anévrisme intracrânien (rompu ou non).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, sélectionné les essais et évalué les risques de biais pour chaque étude incluse. Nous avons présenté les données sous la forme du risque relatif (RR) avec intervalle de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois études, soit 1 158 participants. Toutes les études avaient observé une augmentation du taux de bonne récupération avec l'hypothermie peropératoire légère, mais l'ampleur des effets n'était pas suffisante pour leur conférer une significativité statistique. Au total, 76 des 577 patients (13,1 %) ayant bénéficié de l'hypothermie et 93 des 581 patients (16,0 %) qui n'en avaient pas bénéficié étaient décédés ou devenus dépendants. Parmi les 1 158 patients, 1 086 (93,8 %) avaient une hémorragie méningée anévrismale bien notée. Une méta-analyse à effets aléatoires a produit un RR synthétique de 0,82 (IC à 95 % 0,62 à 1,09 ; P = 0,17). Parmi les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée, un sur sept dans le groupe d'hypothermie et un sur six dans le groupe témoin étaient décédés ou devenus dépendants (RR 0,86 ; IC à 95 % 0,07 à 10,96 ; P = 0,91). Chez les patients sans hémorragie méningée, trois des 30 patients (10 %) dans le groupe d'hypothermie et quatre des 29 patients (13,8 %) dans le groupe témoin étaient décédés ou devenus dépendants (RR = 0,72 ; IC à 95 % 0,18 à 2,96 ; P = 0,65).

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