Les soins d'hygiène bucco-dentaire chez les patients en phase critique pour prévenir la pneumonie sous ventilation assistée

Pourquoi cette question est-elle importante ?

La pneumonie sous ventilation assistée (PVA) est une infection pulmonaire. Elle se développe chez les patients qui sont sous respirateur artificiel (ventilateur) dans les hôpitaux pendant plus de 48 heures. Souvent, ces patients sont très malades - ils pourraient avoir eu une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, un accident grave ou une opération chirurgicale importante. Ils pourraient être incapables de respirer par eux-mêmes parce qu'ils sont inconscients ou sous sédatifs pendant qu'ils reçoivent un traitement.

Les ventilateurs fournissent aux patients de l'oxygène par un tube placé dans la bouche ou le nez, ou par un trou à l'avant du cou. Si les germes entrent par le tube et pénètrent dans les poumons du patient, cela peut conduire à une PVA. La PVA est une complication potentiellement très grave chez les patients qui sont déjà très malades. Elle peut entraîner une détérioration de la santé et augmenter le risque de décès des patients.

Garder la bouche d'un patient propre et sans maladie (hygiène buccale) pourrait aider à prévenir la PVA. Les soins d'hygiène buccale comprennent :

- le bain de bouche ;

- un gel antiseptique (substance qui détruit les micro-organismes nocifs dans la bouche) pour les gencives et les dents ;

- une éponge en mousse souple (écouvillon) ou une brosse à dents, pour nettoyer la bouche et les dents

- des outils (par exemple un tube d'aspiration) pour aspirer l'excès de liquide, de dentifrice ou d'autres débris de la bouche.

Ils peuvent être utilisés seuls ou en combinaison.

Pour savoir si les soins d'hygiène bucco-dentaire préviennent effectivement la PVA et si certains types de soins d'hygiène bucco-dentaire sont meilleurs que d'autres, nous avons examiné les données probantes issues d'études de recherche.

Comment avons-nous identifié et évalué les données probantes ?

Tout d'abord, nous avons recherché des études contrôlées randomisées. Il s'agit d'études cliniques dans lesquelles les personnes sont placées au hasard dans l'un des deux ou plusieurs groupes de traitement, afin de comparer les effets des différents traitements. Nous avons ensuite comparé les résultats et résumé les données probantes de toutes les études. Enfin, nous avons évalué notre confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que la taille et les méthodes de l'étude, et la cohérence des résultats entre les études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 40 études qui ont impliqué un total de 5675 personnes. Toutes les personnes ayant participé aux études ont reçu un traitement dans les unités de soins intensifs des hôpitaux. Elles ont eu besoin de l'aide du personnel de santé pour leurs soins d'hygiène bucco-dentaire. La plupart des études n'ont porté que sur des adultes, bien qu'une étude se soit concentrée sur les enfants et une autre sur les nouveau-nés. Les études ont eu lieu dans plusieurs pays, dont la Chine (10 études), le Brésil (6 études), les États-Unis (6 études) et l'Iran (5 études).

Des études ont comparé toute une série de soins bucco-dentaires (tels que des bains de bouche, des gels ou des brosses à dents) à l'un ou l'autre :

- un traitement placebo (fictif) ;

- les soins habituels ; ou

- un autre traitement de santé bucco-dentaire.

Nous présentons ici les résultats de deux comparaisons :

1) La chlorhexidine (CHX, un antiseptique) sous forme de bain de bouche ou de gel, par rapport au placebo ou aux soins habituels (13 études) ; et

2) Le brossage de dents sans brossage de dents, avec ou sans antiseptique (8 études).

La CHX par rapport au placebo ou aux soins habituels

Les données probantes suggèrent que, par rapport au placebo ou aux soins habituels, la CHX :

- empêche probablement la PVA de se développer chez les patients très malades (13 études) ;

- a probablement peu ou pas d'effet sur le risque de décès (9 études) ;

- pourrait faire peu ou pas de différence dans la durée du séjour des patients dans l'unité de soins intensifs (5 études).

Nous ne savons pas si la CHX a une incidence sur la durée d'utilisation d'un respirateur par les patients ou si elle entraîne des effets indésirables (non désirés). Cela s'explique par le fait que les données probantes que nous avons trouvées sont d’un niveau de confiance très faible, car les études :

- ont rapporté de résultats imprécis ou incohérents ;

- ont été menées d'une manière susceptible d'introduire une erreur dans les résultats ; ou

- ont fourni trop peu d'informations.

Le brossage de dents par rapport à l’absence de brossage avec ou sans antiseptique

Les données probantes suggèrent que, par rapport à l'absence de brossage, le brossage de dents pourraient :

- prévenir l'apparition de la PVA chez les patients très malades (5 études) ;

- ont peu ou pas d'effet sur le risque de décès (5 études) ;

- n'ont que peu ou pas d'incidence sur le temps que les gens passent sous ventilateur (4 études).

Nous ne savons pas si le brossage des dents a une incidence sur la durée du séjour des patients aux soins intensifs, ou s'il entraîne des effets indésirables. Cela s'explique par le fait que les données probantes que nous avons trouvées sont d’un niveau de confiance très faible, car les études :

- ont rapporté de résultats imprécis ou incohérents ; ou

- ont été menées de manière à introduire des erreurs dans les résultats.

Qu’est-ce que cela signifie?

L'hygiène buccale avec la chlorhexidine empêche probablement le développement de la pneumonie sous ventilation assistée (PVA) chez les patients très malades traités dans les unités de soins intensifs. Elle n'a probablement que peu ou pas d'effet sur le risque de décès des patients ou sur la durée de leur séjour dans l'unité de soins intensifs.

Le brossage de dents pourrait empêcher la PVA de se développer chez les patients très malades traités dans les unités de soins intensifs. Il pourrait avoir peu ou pas d'effet sur le risque de décès des patients, ou sur le temps que les patients passent sous respirateur.

Nous ne savons pas si la chlorhexidine ou le brossage des dents entraînent des effets indésirables, car il n'existe pas suffisamment de données probantes robustes à ce sujet.

Cette revue est-elle à jour ?

Les données probantes examinées dans cette revue Cochrane sont à jour jusqu'en février 2020.

Conclusions des auteurs: 

Le bain de bouche ou le gel à la chlorhexidine, qui font partie des soins d'hygiène bucco-dentaire (SHBD), réduisent probablement de 26 % à environ 18 % l'incidence de l'apparition d'une pneumonie sous ventilation assistée (PVA) chez les patients gravement malades, par rapport au placebo ou aux soins habituels. Nous n'avons pas trouvé de différence en matière de mortalité, de durée de la ventilation mécanique ou de durée du séjour en unité de soins intensifs, bien que les données probantes soient d’un niveau de confiance faible. Les SHBD comprenant à la fois des antiseptiques et le brossage des dents pourraient être plus efficaces que les SHBD avec des antiseptiques seuls pour réduire l'incidence de la PVA et la durée du séjour en unité de soins intensives, mais, encore une fois, les données probantes sont d’un niveau de confiance faible. Il existe des données probantes insuffisantes pour déterminer si l'une des interventions évaluées dans les études est associée à des effets indésirables.

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Contexte: 

La pneumonie sous ventilation assistée (PVA) est une pneumonie qui se développe chez des personnes ayant été placées sous ventilation mécanique pendant au moins 48 heures. Une PVA est une complication potentiellement grave touchant ces patients qui sont déjà en phase critique. Les soins d'hygiène bucco-dentaire (SHBD), utilisant soit un bain de bouche, un gel, un écouvillon, une brosse à dents, ou une combinaison de ceux-ci, ainsi que l'aspiration des sécrétions, pourraient réduire le risque de PVA chez ces patients.

Objectifs: 

Évaluer les effets des soins d'hygiène bucco-dentaire (SHBD) sur l'incidence de la pneumonie associée à un ventilateur chez les patients en phase critique qui reçoivent une ventilation mécanique dans les unités de soins intensifs (USI) des hôpitaux.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l’information du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire a fait des recherches dans les bases de données suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 25 février 2020), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane, 2020, numéro 1), MEDLINE Ovid (1946 au 25 février 2020), Embase Ovid (1980 au 25 février 2020), la bibliothèque virtuelle de santé LILACS BIREME (1982 au 25 février 2020) et CINAHL EBSCO (1937 au 25 février 2020). Nous avons également effectué des recherches dans la VIP Database (de janvier 2012 au 8 mars 2020). Le registre de l’Institut National de la Santé des États-Unis (ClinicalTrials.gov) et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS ont fait l’objet d'une recherche pour les essais en cours. Aucune restriction concernant la langue ou la date de publication n'a été imposée lors des recherches dans les bases de données électroniques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les effets des SHBD (bain de bouche, gel, écouvillon, brosse à dents ou combinaison) chez des patients en phase critique sous ventilation mécanique pendant au moins 48 heures.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, extrait les données et évalué les risques de biais des études incluses. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons rapporté le risque relatif (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les critères de jugement continus, en utilisant le modèle à effets aléatoires de la méta-analyse lorsque les données de quatre essais ou plus ont été combinées.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 40 ECR (5675 participants), qui ont été menés dans différents pays, dont la Chine, les États-Unis, le Brésil et l'Iran. Nous avons classé ces ECR en cinq grandes catégories : bain de bouche ou gel à la chlorhexidine (CHX) par rapport au placebo/soins habituels ; bain de bouche à la CHX par rapport à d'autres agents d'hygiène bucco-dentaire ; brossage des dents (± antiseptiques) par rapport à l’absence de brossage des dents (± antiseptiques) ; brosse à dents électrique par rapport à la brosse à dents manuelle ; et comparaisons d'autres agents d'hygiène bucco-dentaire utilisés dans les SHBD (autres agents d'hygiène bucco-dentaire par rapport au placebo/soins habituels, ou comparaisons en tête à tête entre d'autres agents d'hygiène bucco-dentaire). Nous avons évalué le risque global de biais comme étant élevé dans 31 essais et faible dans deux, le reste n'étant pas clair.

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré issues de 13 ECR (1206 participants, 92 % d'adultes) montrent que le bain de bouche ou le gel à LA CHX, dans le cadre d'un SHBD, réduit probablement l'incidence de la PVA par rapport au placebo ou aux soins habituels de 26 % à environ 18 % (RR 0,67, d'intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,47 à 0,97 ; P = 0,03 ; I2 = 66 %). Cela équivaut à un nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire de 12 (IC à 95 % 7 à 128), c'est-à-dire que le fait de dispenser des SHBD y compris la CHX pour 12 patients ventilés en soins intensifs éviterait qu'un patient ne développe une PVA. Il n'y a pas eu de données probantes indiquant une différence entre les interventions pour les critères de jugement de la mortalité (RR 1,03, IC à 95 % 0,80 à 1,33 ; P = 0,86, I2 = 0 % ; 9 ECR, 944 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), la durée de la ventilation mécanique (DM -1,10 jours, IC à 95 % -3.20 à 1,00 jour ; P = 0,30, I2 = 74 % ; 4 ECR, 594 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou la durée du séjour en unité de soins intensifs (DM -0,89 jour, IC à 95 % -3,59 à 1,82 jour ; P = 0,52, I2 = 69 % ; 5 ECR, 627 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La plupart des études n'ont pas rapporté les effets indésirables. Une étude a rapporté des effets indésirables, qui étaient légers, avec une fréquence similaire dans les groupes CHX et les groupes témoin, et une autre étude a rapporté qu'il n'y avait pas d'effets indésirables.

Le brossage de dents (± antiseptiques) pourrait réduire l'incidence de la PVA (RR 0,61, IC à 95 % 0,41 à 0,91 ; P = 0,01, I2 = 40 % ; 5 ECR, 910 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) par rapport aux SHBD sans brossage de dents (± antiseptiques). Il existe également des données probantes indiquant que le brossage des dents pourrait réduire la durée du séjour en USI (DM -1,89 jours, IC à 95 % -3,52 à -0,27 jours ; P = 0,02, I2 = 0 % ; 3 ECR, 749 participants), mais il s'agit là d’un niveau de confiance très faible. Des données probantes d’un niveau de confiance faible n'ont pas montré de réduction de la mortalité (RR 0,84, IC à 95 % 0,67 à 1,05 ; P = 0,12, I2 = 0% ; 5 ECR, 910 participants) ou de la durée de la ventilation mécanique (DM -0,43, IC à 95 % -1,17 à 0,30 ; P = 0,25, I2 = 46% ; 4 ECR, 810 participants).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Ivana Vukicevic et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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