Higiene bucodental en pacientes graves para prevenir la neumonía asociada al respirador

¿Por qué es importante esta pregunta?

La neumonía asociada al respirador (NAR) es una infección pulmonar. Aparece en pacientes que conectados a máquinas de respiración artificial (ventiladores) en los hospitales durante más de 48 horas. A menudo estos pacientes están muy enfermos, pueden haber sufrido un infarto o un ictus, un accidente grave o una cirugía mayor. Es posible que no puedan respirar por sí mismos porque están inconscientes o sedados mientras reciben el tratamiento.

Los respiradores suministran oxígeno a los pacientes a través de un tubo colocado en la boca o la nariz, o a través de un orificio en la parte delantera del cuello. Si entran gérmenes por el tubo y llegan a los pulmones del paciente, puede darse una NAR. La NAR es una complicación potencialmente muy grave en pacientes que ya presentan enfermedades graves. Puede causar un empeoramiento de la salud y aumenta el riesgo de muerte de los pacientes.

Mantener la boca del paciente limpia y sin enfermedades (higiene bucodental) podría ayudar a prevenir la NAR. Los cuidados de higiene bucodental incluyen:

- enjuague bucal;

- gel antiséptico (una sustancia que destruye los microorganismos dañinos en la boca) para las encías y los dientes;

- una esponja de espuma suave (hisopo) o un cepillo de dientes, para limpiar la boca y los dientes; y

- herramientas (p.ej. un tubo de succión) para aspirar el exceso de líquido, pasta de dientes u otros desechos de la boca.

Estas medidas se pueden utilizar solas o combinadas.

Para determinar si alguna intervención de cuidados de higiene bucodental previene la NAR, y si algún tipo de cuidado es mejor que otros, se examinó la evidencia de los estudios de investigación.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Primero, se buscaron los estudios controlados aleatorizados. Se trata de estudios clínicos en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento, para comparar los efectos de los distintos tratamientos. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron 40 estudios con 5675 personas. Todas las personas de los estudios recibieron tratamiento en unidades de cuidados intensivos hospitalarias. Los participantes necesitaron la ayuda del personal de enfermería para la higiene bucodental. La mayoría de los estudios se realizaron con adultos solamente, aunque un estudio se centró en niños y otro en recién nacidos. Los estudios se realizaron en varios países, incluidos China (diez estudios), Brasil (seis estudios), los EE.UU. (seis estudios) e Irán (cinco estudios).

Los estudios compararon varios cuidados de salud bucodental (como enjuagues, geles o cepillos de dientes) con cualquiera de los siguientes:

- un tratamiento placebo (simulado);

- la atención habitual; u

- otro tratamiento de cuidados de salud bucodental.

A continuación se informa acerca de los hallazgos de las dos comparaciones:

1) Clorhexidina (CHX, un antiséptico) en forma de enjuague o gel, frente a placebo o atención habitual (13 estudios); y

2) Cepillado de dientes en comparación con ningún cepillado de dientes, con o sin antisépticos (ocho estudios).

CHX frente a placebo o atención habitual

La evidencia indica que, en comparación con placebo o atención habitual, la CHX:

- probablemente impide que aparezca la NAR en pacientes muy enfermos (13 estudios);

- probablemente tiene poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte (nueve estudios);

- podría suponer poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos (cinco estudios).

No se sabe si la CHX afecta el tiempo que permanecen los pacientes conectados a un ventilador, ni si se asocia a efectos adversos (no deseados). Lo anterior se debe a que existe muy poca confianza en la evidencia debido a que los estudios:

- proporcionaron resultados poco precisos e incongruentes;

- se realizaron de manera propensa a introducir errores en los resultados; o

- proporcionaron muy poca información.

Cepillado de dientes en comparación con ningún cepillado de dientes, con o sin antiséptico

La evidencia indica que, en comparación con ningún cepillado de dientes, el cepillado podría:

- prevenir la aparición de la NAR en pacientes muy enfermos (cinco estudios);

- tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte (cinco estudios);

- suponer poca o ninguna diferencia en el tiempo que las personas permanecen conectadas a los respiradores (cuatro estudios).

No se sabe si el cepillado de dientes afecta la duración de la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, ni si conlleva efectos adversos. Lo anterior se debe a que existe muy poca confianza en la evidencia debido a que los estudios:

- proporcionaron resultados poco precisos e incongruentes; o

- se realizaron de manera propensa a introducir errores en los resultados.

¿Qué significa esto?

La higiene bucodental con CHX probablemente impide que aparezca la NAR en pacientes muy enfermos tratados en unidades de cuidados intensivos. Es probable que tenga poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte del paciente o la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.

El cepillado de dientes podría prevenir la aparición de la NAR en pacientes muy enfermos tratados en unidades de cuidados intensivos. Podría tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte del paciente o la duración de la asistencia respiratoria mecánica.

No se sabe si la CHX o el cepillado de dientes producen efectos adversos porque no hay suficiente evidencia sólida al respecto.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia en esta revisión Cochrane está actualizada hasta febrero de 2020.

Conclusiones de los autores: 

El uso de colutorio o gel de clorhexidina, como parte de la HBD, probablemente reduce la incidencia de neumonía asociada al respirador (NAR) en pacientes en estado crítico aproximadamente del 26% al 18%, al compararla con placebo o atención habitual. No se hallaron diferencias en la mortalidad, la duración de la asistencia respiratoria mecánica ni la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, aunque la evidencia fue de certeza baja. La HBD que incluya los antisépticos y el cepillado de los dientes podría ser más efectiva que la HBD con antisépticos solos para reducir la incidencia de la NAR y la duración de la estancia en la UCI, pero, de nuevo, la evidencia es de certeza baja. No hay evidencia suficiente para determinar si alguna de las intervenciones evaluadas en los estudios se asocia con efectos adversos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La neumonía asociada al respirador (NAR) es la neumonía que se desarrolla en pacientes que han recibido asistencia respiratoria mecánica durante al menos 48 horas. La NAR es una complicación potencialmente grave en estos pacientes que ya presentan enfermedades graves. La higiene bucodental (HBD) mediante el uso de enjuague bucal, gel, hisopo, un cepillo de dientes o una combinación de los anteriores, junto con la succión de las secreciones, puede reducir el riesgo de NAR en dichos pacientes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la atención de la higiene bucodental (HBD) sobre la incidencia de neumonía asociada a la ventilación en pacientes gravemente enfermos que reciben ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) hospitalarias.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Information Specialist) buscó en las siguientes bases de datos: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Trials Register) (hasta el 25 de febrero de 2020), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (la Biblioteca Cochrane 2020, número 1), MELDINE Ovid (1946 hasta el 25 de febrero de 2020), Embase Ovid (1980 hasta el 25 de febrero de 2020), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 hasta el 25 de febrero de 2020) y CINAHL EBSCO (1937 al 25 de febrero de 2020). También se hicieron búsquedas en la VIP Database (enero de 2012 al 8 de marzo de 2020). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron los efectos de la HBD (enjuague bucal, gel, hisopo, cepillo de dientes o una combinación de los anteriores) en pacientes graves que recibieron ventilación mecánica durante al menos 48 horas.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se informó la razón de riesgos (RR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos, mediante el modelo de efectos aleatorios para el metanálisis, a menos que hubiera menos de cuatro estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 40 ECA (5675 participantes), realizados en varios países incluidos, China, Brasil, EE.UU. e Irán. Estos ECA se clasificaron en cinco comparaciones principales: colutorio o gel de clorhexidina (CHX) versus placebo/atención habitual; colutorio de CHX versus otros agentes de cuidado bucodental; cepillado de dientes (± antisépticos) versus ningún cepillado de dientes (± antisépticos); cepillado de dientes eléctrico versus manual; y comparaciones de otros agentes para el cuidado bucodental (otros agentes de cuidado bucodental versus placebo/atención habitual o comparaciones directas entre otros agentes de cuidado bucodental). El riesgo general de sesgo se evaluó como alto en 31 ensayos y bajo en dos; el resto se consideró como riesgo de sesgo incierto.

La evidencia de certeza moderada de 13 ECA (1206 participantes, 92% adultos) muestra que el colutorio o gel de CHX, como parte de la HBD, probablemente reduce la incidencia de NAR en comparación con el placebo o la atención habitual del 26% a aproximadamente el 18% (RR 0,67; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 0,97; p = 0,03; I2 = 66%). Lo anterior equivale a un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 12 (IC del 95%: 7 a 128), es decir, que al proporcionar HBD con CHX a 12 pacientes con asistencia respiratoria mecánica en cuidados intensivos se evitaría que un paciente sufriera NAR. No hubo evidencia de una diferencia entre las intervenciones para los desenlaces de mortalidad (RR 1,03; IC del 95%: 0,80 a 1,33; p = 0,86; I2 = 0%; nueve ECA; 944 participantes; evidencia de certeza moderada), duración de la ventilación mecánica (DM -1,10 días; IC del95%: -3,20 a 1,00 días, p = 0,30; I2 = 74%, cuatro ECA, 594 participantes, evidencia de certeza muy baja) o duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (DM -0,89 días, IC del 95%: -3,59 a 1,82 días, p = 0,52; I2 = 69%, cinco ECA, 627 participantes, evidencia de certeza baja). La mayoría de los estudios no mencionaron los efectos adversos. Un estudio informó que los efectos adversos fueron leves y con una frecuencia similar en los grupos de CHX y control, y un estudio informó que no hubo efectos adversos.

El cepillado de dientes (± antisépticos) podría reducir la incidencia de NAR (RR 0,61; IC del 95%: 0,41 a 0,91; p = 0,01; I2 = 40%; cinco ECA; 910 participantes; evidencia de certeza baja), en comparación con la HBD sin cepillado de dientes (± antisépticos). También hay evidencia de que el cepillado de dientes podría reducir la duración de la estancia en la UCI (DM -1,89 días, IC del 95%: -3,52 a -0,27 días; p = 0,02, I2 = 0%; tres ECA, 749 participantes), pero la certeza es baja. Existe evidencia de certeza baja que no muestra una reducción de la mortalidad (RR 0,84; IC del 95%: 0,67 a 1,05; p = 0,12; I2 = 0%; cinco ECA, 910 participantes) ni de la duración de la ventilación mecánica (DM -0,43; IC del 95%: -1,17 a 0,30; p = 0,25; I2 = 46%; cuatro ECA; 810 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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