危重病人口腔卫生护理预防呼吸机相关性肺炎

为什么这个问题很重要?

呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种肺部感染。它会在医院使用人工呼吸机器(呼吸机)超过48小时的病人中出现。通常,这些病人病情很重—他们可能有过心脏病发作、中风、严重事故或大手术。他们可能无法自主呼吸,因为他们在接受治疗时处于昏迷或镇静状态。

呼吸机通过插在病人嘴里或鼻子上的一根管子,或脖子前部的一个切口给病人供氧。如果细菌通过管子进入病人的肺部,就会导致VAP。对于病情严重的患者而言,VAP是一种非常严重的潜在并发症。它会导致健康状况恶化,增加病人死亡的风险。

保持患者口腔清洁和无病(口腔卫生)有助于预防VAP。口腔卫生护理包括:

—漱口;

—用牙龈和牙齿的凝胶杀菌剂(一种破坏口腔有害微生物的物质);

—用泡沫海绵(拭子)或牙刷清洁口腔及牙齿;

—从嘴里吸走多余液体、牙膏或其他残渣的工具(如吸入管)。

它们可以单独使用,也可以联合使用。

为了明确口腔卫生护理是否确实预防VAP,以及某些类型的口腔卫生护理是否优于其他类型,我们回顾了研究证据。

我们如何确定和评价证据?

首先,我们检索了随机对照试验。这些临床研究中,人们被随机分为两个或多个治疗组,以比较不同治疗的效果。然后我们比较了结果,并总结了所有研究的证据。最后,我们根据研究规模、方法和整个研究结果的一致性,对证据质量进行了评价。

本系统综述发现了什么?

我们发现了40项研究,总共涉及5675人。研究中所有人都在医院ICU接受治疗。他们需要医护人员协助口腔卫生护理。大多数研究只涉及成年人,尽管一项研究关注儿童,另一项关注新生儿。这些研究在一系列国家进行,包括中国(10项研究)、巴西(6项研究)、美国(6项研究)和伊朗(5项研究)。

研究比较了一系列口腔保健用品(如漱口液、凝胶或牙刷)与以下任何一种:

—一种安慰剂(假)治疗;

—日常护理;

—另一种口腔卫生保健治疗。

在此,我们报告了两项比较的结果:

1)双氯苯双胍己烷(CHX,一种杀菌剂),以漱口水或凝胶的形式,对比安慰剂或常规护理(13项研究);

2)刷牙对比不刷牙,使用或不使用杀菌剂(8项研究)。

CHX对比安慰剂或常规护理

证据表明,与安慰剂或日常护理相比,CHX:

—可能会阻止重病患者的VAP发展(13项研究);

—可能对死亡风险的影响很小或没有影响(9项研究);

—可能对患者在ICU的住院时间影响很小或没有影响(5项研究)。

我们不知道CHX是否会影响患者使用呼吸机的时间长短,或者导致不良(不想要的)影响。这是因为我们对证据的信心太小,因为研究有以下情况:

—报告的结果不精确或不一致;

—以可能将错误引入结果的方式进行;

—报告的信息太少。

刷牙对比不刷牙,使用或不使用杀菌剂

有证据表明,与不刷牙相比,刷牙可能:

—防止重症患者发生VAP(5项研究);

—可能对死亡风险的影响很小或没有影响(5项研究);

—可能对患者在ICU的住院时间影响很小或没有影响(4项研究)。

我们不知道刷牙是否会影响患者在ICU的住院时间,或者是否会导致不良反应。这是因为我们对证据的信心太小,因为研究有以下情况:

—报告的结果不精确或不一致;

—以可能将错误引入结果的方式进行。

这意味着什么呢?

使用CHX的口腔卫生可能阻止在ICU治疗的重症患者发生VAP。使用CHX的口腔卫生可能阻止在ICU治疗的重症患者发生VAP。它可能对病人的死亡风险或在ICU的住院时间影响很小或没有影响。

刷牙可以阻止在ICU治疗的重症患者发生VAP。刷牙可能阻止在ICU治疗的重症患者发生VAP。它可能对病人的死亡风险或在ICU的住院时间影响很小或没有影响。

我们不知道CHX或刷牙是否会导致不良反应,因为没有足够有力的证据证明这一点。

本系统综述的时效性如何?

本Cochrane系统综述中的证据更新截止到2020年2月。

作者结论: 

与安慰剂或常规护理相比,作为OHC的一部分,CHX漱口水或凝胶可能将危重患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率从26%降低至约18%。我们没有发现死亡率、机械通气时间或ICU住院时间的差异,尽管证据的质量低。在降低VAP发生率和ICU住院时间方面,含杀菌剂和刷牙的OHC可能比单独使用杀菌剂更有效,但证据的质量也低。没有足够的证据来确定研究中评估的任何干预措施是否与不良反应相关。

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研究背景: 

呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)的定义是在接受机械通气至少48小时的人群中发生的肺炎。VAP是这些危重患者潜在的严重并发症。口腔卫生护理(Oral hygiene care,OHC),无论是漱口水、凝胶、拭子、牙刷或联合使用,联合分泌物抽取可减少这些患者患VAP的风险。

研究目的: 

评估OHC对在医院重症监护病房(intensive care units,ICUs)中接受机械通气的危重患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响。

检索策略: 

Cochrane口腔健康文献检索信息专员检索了以下数据库:Cochrane口腔健康试验注册库(Cochrane Oral Health’s Trials Register)(截至2020年2月25日)、Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials ,CENTRAL)(Cochrane图书馆2020年第一期 )、MEDLINE Ovid(1946年至2020年2月25日)、Embase Ovid(1980年至2020年2月25日)、LILACS BIREME虚拟健康图书馆(LILACS BIREME Virtual Health Library,1982年至2020年2月25日)以及CINAHL EBSCO (1937年至2020年2月25日)。我们也检索了VIP数据库(2012年1月至2020年3月8日)。我们检索了美国国立卫生研究院临床试验注册库(The US National Institutes of Health Trials Registry,ClinicalTrials.gov)和世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)以检索正在进行的试验。在检索电子数据库时,没有对出版的语言或日期进行任何限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了评估OHC(漱口水、凝胶、拭子、牙刷或联合使用)对接受机械通气至少48小时的危重患者影响的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)。

资料收集与分析: 

至少有两名综述作者独立评估检索结果、提取资料和评估纳入研究的偏倚风险。我们联系了研究作者以获取更多信息。我们采用meta分析的随机效应模型,将来自四个或更多试验的数据合并,报告了二分结果的比值比(risk ratio,RR)和连续结果的均差(mean difference,MD)。

主要结果: 

我们纳入了40个随机对照试验(5675名受试者),分别在中国、美国、巴西和伊朗等不同国家进行。我们将这些随机对照试验分为五个主要对比:双氯苯双胍己烷(chlorhexidine,CHX)漱口水或凝胶对比安慰剂/常规护理;CHX漱口水对比其他口腔护理剂;刷牙(±杀菌剂)vs不刷牙(±杀菌剂);电动牙刷和手动牙刷;以及OHC中使用的其他口腔护理剂的比较(其他口腔护理剂与安慰剂/常规护理,或其他口腔护理剂的直接比较)。我们评价得出,31个试验的总体偏倚风险高,2个试验的偏倚风险低,其余的尚不清楚。

来自13个随机对照试验(1206名受试者,成人占92%)的中等质量证据表明,与安慰剂或常规护理相比,CHX漱口液或凝胶作为OHC的一部分,可能将VAP发生率从26%降低到18%左右(RR= 0.67, 95% CI [0.47 , 0.97]; P=0.03; I2=66%)。这相当于需要治疗的额外有益结果(NNTB)为12(95% CI [7 , 128]),即为重症监护的12名通气患者提供OHC(包括CHX)将防止1名患者发生VAP。没有证据表明干预对死亡率结果有差异(RR=1.03, 95% CI [0.80,1.33]; P=0.86, I2=0%; 9项随机对照试验,944名受试者;中等质量证据),包括机械通气持续时间(MD=-1.10天,95% CI [-3.20 ,1.00天]; P=0.30, I2=74%; 4项随机对照试验,594名受试者; 极低质量证据)或ICU住院时间(MD=-0.89天,95% CI [-3.59 ,1.82天]; P=0.52, I2=69%; 5项随机对照试验,627名受试者;低质量证据)。大多数研究都没有提到副作用。一项研究报告了轻微不良反应,在CHX组和对照组的不良反应发生频率相近,一项研究报告没有不良反应。

与未刷牙时的OHC(±防腐剂)相比,刷牙(±杀菌剂)可降低VAP发生率(RR=0.61, 95% CI [0.41,0.91]; P=0.01, I2=40%; 5项随机对照试验,910名受试者; 低质量证据)。也有一些证据表明,刷牙可能会缩短ICU住院时间(MD =-1.89天,95% CI [-3.52, -0.27天]; P=0.02, I2=0%; 3项随机对照试验,749名受试者),但这是极低质量证据。低质量证据未显示死亡率降低(RR=0.84, 95% CI [0.67 ,1.05]; P=0.12, I2=0%; 5项随机对照试验,910名受试者)或机械通气持续时间降低(MD =-0.43, 95% CI [-1.17, 0.30]; P=0.25, I2= 46%; 4项随机对照试验,810名受试者).

翻译笔记: 

译者:唐道燕,审校:张帆(重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心Cochrane中国协作网重庆医科大学成员单位 School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Affiliate of the Cochrane China Network) 2021年9月28日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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