Remplacement discal total pour lombalgie chronique

Les articulations artificielles ont eu un impact remarquable pour la réduction de la douleur et l'amélioration de la fonction du genou et de la hanche. Mais qu'en est-il du remplacement d'une articulation dans la colonne vertébrale ? Cette revue systématique avait pour but d'évaluer, au moyen d'essais contrôlés randomisés, le remplacement discal total en comparaison à d'autres traitements de la lombalgie chronique.

Le disque est une structure solide mais souple qui amortit et sépare les vertèbres osseuses de la colonne vertébrale. La dégénérescence discale est une caractéristique quasi-universelle du processus de vieillissement. Bien qu'il existe de nombreuses théories sur les causes de la lombalgie, les symptômes chroniques sont souvent attribués à la dégénérescence discale. Ainsi, lorsque l'état d'un patient ne s'améliore pas après des soins non chirurgicaux, on en vient parfois à envisager la chirurgie pour retirer un disque dégénéré.

L'approche chirurgicale traditionnelle dans cette zone est la fusion vertébrale, qui consiste à enlever tout ou partie d'un disque dégénéré et à joindre les deux vertèbres qui l'entourent. Les revues antérieures suggèrent que la chirurgie de fusion peut conduire à un soulagement modéré de la douleur et à des gains modestes au niveau de la fonction. Elle semble être supérieure à la kinésithérapie traditionnelle, mais pas meilleure qu'un programme intensif de rééducation.

Une approche chirurgicale alternative est le remplacement total du disque, qui consiste à enlever le disque et à le remplacer par un implant artificiel fait de métal et de plastique.

Nous avons identifié sept essais randomisés totalisant 1 474 participants. Une seule étude avait comparé le remplacement discal total à un traitement non chirurgical, laissant entendre que la chirurgie aboutit à des résultats légèrement meilleurs que la rééducation intensive. Mais cela ne se traduit pas par un avantage cliniquement significatif qui soit en mesure de faire une grande différence dans la vie des patients.

Six essais randomisés avaient comparé le remplacement discal à la chirurgie de fusion vertébrale. La plupart de ces études avaient un fort potentiel de biais, ce qui soulève la possibilité qu'elles n'aient pas évalué équitablement les traitements examinés. Ces essais avaient constaté que les patients ayant subi un remplacement total du disque avaient eu des résultats légèrement meilleurs en termes de douleurs dorsales et de fonction que ceux qui avaient eu recours à la chirurgie de fusion. Mais, encore une fois, les différences ne semblaient pas cliniquement significatives.

La revue n'a pas pu trouver de preuve d'un quelconque autre avantage du remplacement discal total, et les études ne fournissaient aucun élément sur les risques à long terme associés. Compte tenu des lacunes concernant les preuves, la revue recommande à la communauté de la chirurgie vertébrale d'être prudente sur l'adoption de cette technologie à grande échelle.

Conclusions des auteurs: 

Bien que statistiquement significatives, les différences entre l'arthroplastie discale et la chirurgie conventionnelle de fusion pour discopathie dégénérative ne dépassaient pas les seuils d'importance clinique généralement utilisés, pour ce qui concerne les critères à court terme de soulagement de la douleur, d'invalidité et de qualité de vie. En outre, ces analyses ne représentent qu'une population très sélectionnée. Le but premier de l'arthroplastie discale qui est, comme l'indiquent les fabricants et les distributeurs, de prévenir la maladie aux niveaux adjacents ainsi que la dégénérescence des facettes articulaires, n'a pas été correctement évalué et n'était d'ailleurs pas un objectif des recherches. Malheureusement, les preuves provenant d'études observationnelles n'ont pas pu être utilisées en raison du risque élevé de biais, alors qu'elles auraient pu améliorer l'évaluation de la validité externe des complications dans des groupes de patients moins sélectionnés. Les études non randomisées devraient cependant être très claires sur la sélection des patients et intégrer une évaluation indépendante et en aveugle des résultats, ce qui n'était pas le cas dans les études exclues. Par conséquent, comme nous pensons que des préjudices et des complications peuvent survenir après des années, nous sommes d'avis que la communauté de la chirurgie vertébrale devrait être prudente quant à l'adoption à grande échelle de cette technologie, en dépit du fait que l'arthroplastie discale semble être efficace dans le traitement de la lombalgie chez des patients sélectionnés et est, à court terme, au moins équivalente à la chirurgie de fusion.

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Contexte: 

Dans la recherche d'un meilleur traitement chirurgical pour la lombalgie chronique en présence de dégénérescence discale, l'arthroplastie discale a bénéficié ces dernières années d'une attention croissante. Un avantage possible de l'arthroplastie discale par rapport à la fusion est le maintien de la mobilité au site de l'opération, ce qui a été considéré comme réduisant le risque de dégénérescence du segment adjacent.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue systématique était d'évaluer l'effet de l'arthroplastie discale pour lombalgie chronique en présence de dégénérescence discale lombaire, en comparaison aux autres options de traitement, en matière d'amélioration centrée sur le patient, de préservation du mouvement et de dégénérescence de segments adjacents.

La stratégie de recherche documentaire: 

Une recherche exhaustive a été menée dans le registre des essais du groupe Cochrane sur le dos (CBRG), ainsi que dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, ISI et le registre de la FDA. Nous avons également vérifié les références bibliographiques et effectué le suivi des références des études incluses.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'arthroplastie discale à toute autre intervention pour discopathie dégénérative.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons évalué les risques de biais de chaque étude au moyen des critères du CBRG. La qualité des données a été notée en conformité avec l'approche GRADE. Deux auteurs ont sélectionné les études et évalué leurs risques de biais de façon indépendante. Les résultats et les bornes supérieures des intervalles de confiance ont été comparés à des différences cliniquement pertinentes prédéfinies.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 40 publications, décrivant sept ECR distincts. Le suivi des études était de 24 mois, sauf un qui avait duré cinq ans. Cinq études avaient un faible risque de biais, bien qu'il y ait un risque de biais dans les études incluses en raison du parrainage et de l'absence de tout type de masquage. Une étude avait comparé l'arthroplastie discale à la rééducation et avait observé un avantage statistiquement significatif en faveur de la chirurgie, qui, cependant, n'avait pas atteint le seuil prédéfini de pertinence clinique. Six études avaient comparé l'arthroplastie discale à la fusion et constaté que l'amélioration moyenne de la douleur dorsale sur l'EVA était supérieure de 5,2 mm (sur 100 mm) (deux études ; 676 patients ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,18 à 10,26) avec des preuves de faible qualité, tandis que, dans ces mêmes études, aucune différence n'avait été observée pour la douleur à la jambe. L'amélioration du score d'Oswestry à 24 mois dans le groupe d'arthroplastie discale était supérieure de 4,27 points à celle du groupe de fusion (cinq études ; 1 207 patients ; IC à 95 % 1,85 à 6,68), les preuves étant de faible qualité. Les bornes supérieures des intervalles de confiance, tant pour l'EVA de douleur dorsale que pour le score d'Oswestry, était inférieures à la différence cliniquement pertinente prédéfinie. Le choix du groupe témoin (fusion circonférentielle ou antérieure) ne semblait pas influer sur les différents critères de jugement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.