مفاصل مصنوعی تاثیر قابل توجهی در کاهش درد و بهبود عملکرد زانو و مفصل ران داشتهاند. اما در مورد تعویض مفصل در ستون فقرات چطور؟ این مرور سیستماتیک برای تعیین چگونگی مقایسه تعویض کامل دیسک با دیگر درمانهای کمردرد مزمن در کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده انجام شد.
دیسک یک ساختار قوی اما انعطافپذیر است که مهرههای استخوانی ستون فقرات را از هم جدا کرده و به عنوان ضربهگیر عمل میکند. تخریب یا دژنراسیون دیسک تقریبا یک ویژگی کلی روند پیری است. اگرچه نظریههای زیادی در مورد علل کمردرد وجود دارد، نشانههای مزمن اغلب به دژنراسیون دیسک نسبت داده میشوند. بنابراین وقتی بیماران پساز مراقبتهای غیرجراحی بهبود نمییابند، گاهی جراحی را برای برداشتن دیسک تخریبشده در نظر میگیرند.
رویکرد جراحی مرسوم در این زمینه، فیوژن ستون فقرات است که شامل برداشتن تمام یا بخشی از دیسک تخریبشده و اتصال مهرههای بالا و پائین آن میشود. مرورهای قبلی نشان میدهند که جراحی فیوژن میتواند منجر به تسکین متوسط درد و افزایش نسبی در عملکرد شود. به نظر میرسد که این جراحی از فیزیوتراپی مرسوم برتر است - اما از یک برنامه بازتوانی فشرده بهتر نیست.
یک روش جراحی جایگزین، تعویض کامل دیسک است که شامل برداشتن دیسک و تعویض آن با یک ایمپلنت مصنوعی ساختهشده از فلز و پلاستیک است.
ما هفت کارآزمایی تصادفیسازیشده را شناسایی کردیم که در مجموع شامل 1474 بیمار بودند. فقط یک مطالعه تعویض کامل دیسک را با درمان غیرجراحی مقایسه کرد، که نشان میدهد جراحی منجر به پیامدهای کمی بهتر از بازتوانی فشرده میشود. اما این به معنای یک مزیت بالینی قابل توجه نیست که تفاوت عمدهای را در زندگی بیماران ایجاد کند.
شش کارآزمایی تصادفیسازیشده، تعویض دیسک را با جراحی فیوژن ستون فقرات مقایسه کردند. بیشتر این مطالعات پتانسیل بالایی برای سوگیری (bias) داشتند، که این احتمال را افزایش میدهد که ممکن است بررسی منصفانهای را از درمانهای مورد مطالعه ارائه نداده باشند. این کارآزماییها نشان دادند بیمارانی که تحت جراحی تعویض کامل دیسک قرار گرفتند، از نظر درد کمر و عملکرد، پیامدهای کمی بهتر نسبت به بیمارانی داشتند که جراحی فیوژن را دریافت کردند. اما باز هم تفاوتها از نظر بالینی، معنیدار به نظر نرسیدند.
این مرور نتوانست شواهدی را از دیگر مزایای تعویض کامل دیسک پیدا کند، و مطالعات هیچ بینشی را در مورد خطرات بلندمدت مرتبط با آن ارائه ندادند. با توجه به شکافهای موجود در شواهد، این مرور نتیجه گرفت که جامعه جراحی ستون فقرات باید در مورد پذیرش این فناوری در مقیاس وسیع محتاط باشد.
مطالعه چکیده کامل
در جستوجوی درمان جراحی بهتر برای کمردرد مزمن (low-back pain; LBP) در صورت وجود دژنراسیون دیسک، تعویض کامل دیسک (total disc replacement) در سالهای اخیر توجه فزایندهای را به خود جلب کرده است. یک مزیت احتمالی تعویض کامل دیسک در مقایسه با فیوژن (fusion)، حفظ تحرک در سطح جراحیشده است، که پیشنهاد شده احتمال تخریب قطعه مجاور را کاهش میدهد.
اهداف
هدف از این مرور سیستماتیک، ارزیابی تاثیر تعویض کامل دیسک برای مدیریت بالینی کمردرد مزمن در صورت وجود دژنراسیون دیسک کمری در مقایسه با دیگر گزینههای درمانی از نظر بهبودی بیمارمحور، حفظ حرکت و دژنراسیون قطعه مجاور بود.
روشهای جستوجو
یک جستوجوی جامع در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه مروری کمر در کاکرین (CBRG)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ BIOSIS؛ ISI و پایگاه ثبت FDA انجام شد. ما همچنین فهرست منابع را بررسی کرده و ردیابی استنادی مطالعات واردشده را انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تعویض کامل دیسک را با هرگونه مداخله دیگر برای مدیریت بالینی بیماری دژنراتیو دیسک مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
خطر سوگیری (risk of bias) را در هر مطالعه با استفاده از معیارهای CBRG ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد براساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) درجهبندی شد. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به انتخاب مطالعات و ارزیابی خطر سوگیری در آنها پرداختند. نتایج و حد بالایی (upper bound) فواصل اطمینان در برابر تفاوتهای بالینی از پیش تعریفشده مقایسه شدند.
نتایج اصلی
ما 40 مقاله منتشرشده را وارد کردیم، که هفت RCT مجزا را شرح دادند. دوره پیگیری مطالعات 24 ماه بود، و فقط یکی از آنها به پنج سال افزایش یافت. پنج مطالعه خطر سوگیری پائین داشتند، اگرچه به دلیل وجود حمایت مالی و انجام نشدن هر نوع کورسازی (blinding)، خطر سوگیری در مطالعات واردشده وجود دارد. یک مطالعه، تعویض دیسک را در مقابل بازتوانی مقایسه کرد و از نظر آماری، مزیت معنیداری را به نفع جراحی یافت، بااینحال به حد آستانه (threshold) از پیش تعریفشده برای اهمیت بالینی نرسید. شش مطالعه تعویض دیسک را در مقابل فیوژن مقایسه کردند و دریافتند که میانگین بهبودی در VAS درد کمر، 5.2 میلیمتر (از 100 میلیمتر) بیشتر بود (دو مطالعه، 676 بیمار؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 10.26) با کیفیت پائین شواهد، درحالیکه در همان مطالعات، درد پا هیچ تفاوتی را نشان نداد. بهبودی در نمره Oswestry در 24 ماه در گروه تعویض دیسک، 4.27 نمره بیشتر از گروه فیوژن بود (پنج مطالعه؛ 1207 بیمار؛ 95% CI؛ 1.85 تا 6.68) با کیفیت پائین شواهد. هر دو حد بالایی فواصل اطمینان برای VAS کمردرد و نمره Oswestry کمتر از تفاوت بالینی از پیش تعریفشده بودند. به نظر نمیرسید انتخاب گروه کنترل (فیوژن محیطی یا قدامی) منجر به پیامدهای متفاوتی شده باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
تفاوتهای میان تعویض دیسک و جراحی فیوژن مرسوم برای بیماری دژنراتیو دیسک، فراتر از تفاوتهای مهم بالینی پذیرفتهشده عمومی در رابطه با تسکین درد در کوتاهمدت، ناتوانی و کیفیت زندگی نبودند، اگرچه از نظر آماری معنیدار گزارش شد. علاوهبر این، این آنالیزها فقط نشاندهنده یک جمعیت بسیار منتخب هستند. هدف اصلی پیشگیری از بیماری سطح مجاور و تخریب مفصل فاست (facet joint) با استفاده از تعویض کامل دیسک، همانطور که توسط تولیدکنندگان و توزیعکنندگان ذکر شد، به درستی ارزیابی نشد و کلا یک سوال تحقیقاتی نبود. متاسفانه، شواهد حاصل از مطالعات مشاهدهای به دلیل خطر سوگیری بالا قابل استفاده نبودند، درحالیکه این مطالعات میتوانستند ارزیابی اعتبار بیرونی (external validity) عوارض را در گروههای بیمار کمتر انتخابشده بهبود بخشند. بااینحال، مطالعات تصادفیسازینشده باید در مورد انتخاب بیمار بسیار واضح باشند و ارزیابی مستقل و کورسازیشده پیامد را در بر بگیرند، که در مطالعات حذفشده چنین نبود. بنابراین، از آنجا که معتقدیم آسیب و عوارض ممکن است پس از سالها رخ دهند، معتقدیم که جامعه جراحی ستون فقرات باید در مورد پذیرش این فناوری در مقیاس وسیع محتاط باشد، علیرغم این واقعیت که به نظر میرسد تعویض کامل دیسک در درمان کمردرد در بیماران منتخب موثر بوده و در کوتاهمدت حداقل معادل جراحی فیوژن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
