Médicaments ciblant les vaisseaux sanguins dans les tumeurs malignes du cerveau

Contexte
Les tumeurs cérébrales primaires les plus courantes chez les adultes sont les gliomes, qui représentent environ les deux cinquièmes de toutes les tumeurs cérébrales primaires. Les gliomes couvrent un spectre allant du grade bas à haut, et sont classés pathologiquement sur une échelle de un à quatre, selon une classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a été mise à jour en 2016. Les gliomes de haut grade, y compris les glioblastomes, sont difficiles à traiter et ont un mauvais pronostic.

Ces tumeurs produisent une protéine qui favorise la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) pour les aider à croître. Des médicaments ont été mis au point pour réduire la formation de nouveaux vaisseaux sanguins et ralentir la croissance des tumeurs. Le bevacizumab, le cediranib et le cilengitide sont des médicaments anti-angiogéniques qui ciblent directement ou indirectement la formation des vaisseaux sanguins et qui ont été étudiés dans le glioblastome dans des essais cliniques randomisés.

Caractéristiques des études
Après une recherche exhaustive jusqu'en octobre 2018, nous avons identifié 11 essais cliniques randomisés éligibles (totalisant 3743 participants). Toutes les études admissibles se limitaient aux glioblastomes ; aucune étude admissible ne portait sur d'autres types de tumeurs cérébrales. Les essais les plus importants ont été menés chez des personnes récemment diagnostiquées avec un glioblastome et traitées par un traitement anti-angiogénique. Dans l'ensemble, les essais inclus dans cette revue n'ont pas montré d'amélioration de la survie globale avec l'utilisation d'un traitement anti-angiogénique. Dans l'ensemble, les essais cliniques sur le glioblastome traité par le bevacizumab ont prolongé le délai de croissance tumorale (survie sans progression).

Résultats principaux
Le traitement anti-angiogénique ne prolonge pas significativement la vie des personnes récemment diagnostiquées avec un glioblastome. Dans le glioblastome récidivant, bien qu'il n'y ait pas de preuve de prolongement de la vie par rapport à la chimiothérapie, quand des thérapies anti-angiogéniques sont utilisées en combinaison avec certains régimes de chimiothérapie il peut y avoir une légère amélioration dans la survie. Les agents anti-angiogéniques retardent la progression de la tumeur lors des examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM), mais ils sont souvent associés à des effets secondaires, comme l'hypertension artérielle et la présence de protéines dans l'urine.

Conclusions des auteurs: 

L'utilisation d'un traitement anti-angiogénique n'améliore pas significativement la survie globale chez les personnes récemment diagnostiquées d’un glioblastome. Par conséquent, les données probantes sont insuffisantes pour appuyer l'utilisation d'un traitement anti-angiogénique chez les personnes atteintes d'un glioblastome nouvellement diagnostiqué à l'heure actuelle. Dans l'ensemble, il n'y a pas de preuve d'un avantage de survie pour le traitement anti-angiogénique par rapport à la chimiothérapie dans le glioblastome récurrent. Si l'on compare le traitement anti-angiogénique combiné à la chimiothérapie avec la même chimiothérapie seule, il est possible qu'il y ait une légère amélioration de la survie globale. Bien qu'il existe des preuves solides que le bevacizumab (un médicament anti-angiogénique) prolonge la survie sans progression dans les cas du glioblastome nouvellement diagnostiqué et récidivant, son impact sur la qualité de vie et le bénéfice clinique net pour les patients demeure incertain. La question de savoir si des sous-groupes de personnes atteintes de glioblastome peuvent bénéficier de thérapies anti-angiogéniques ou de leur utilité dans d'autres histologies HGG n'est pas abordée ici.

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Contexte: 

Il s'agit d'une version mise à jour de la Revue Cochrane originale publiée en septembre 2014. Les gliomes sont les tumeurs cérébrales primaires les plus fréquentes chez l'adulte. Les gliomes couvrent un spectre allant du bas au haut grade et sont classés pathologiquement sur une échelle de un à quatre selon la classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Le gliome de haut grade (GHG) a un mauvais pronostic. Le gliome de grade IV est connu sous le nom de glioblastome et a une survie médiane d'environ 15 mois chez les patients traités. Les glioblastomes sont riches en vaisseaux sanguins (c.-à-d. hautement vasculaires) et aussi en une protéine appelée facteur de croissance endothéliale vasculaire (en anglais Vascular endothelial growth factor, VEGF) qui favorise la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (processus de l'angiogenèse). Les agents anti-angiogéniques inhibent le processus de formation de nouveaux vaisseaux sanguins et favorisent la régression des vaisseaux existants. Plusieurs agents anti-angiogéniques ont été étudiés au cours d'essais cliniques, tant pour le GHG nouvellement diagnostiqué que pour le GHG récidivant, et les résultats préliminaires sont prometteurs. Cette revue a été entreprise pour rendre compte des avantages et des inconvénients associés à l'utilisation d'agents anti-angiogéniques dans le traitement des GHG.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la toxicité du traitement anti-angiogénique chez les personnes atteintes de gliome de haut grade (GHG). L'intervention peut être utilisée dans deux grands groupes : au premier diagnostic dans le cadre d'une thérapie " adjuvante " ou dans le cadre d'une maladie récidivante.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches mises à jour pour identifier les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés et non publiés, y compris le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL ; 2018, numéro 9), MEDLINE et Embase jusqu'en octobre 2018. Nous avons effectué des recherches manuelles sur des conférences d’oncologie pertinentes jusqu'en 2018. Nous avons également fait des recherches dans les registres d'essais pour connaître les études en cours.

Critères de sélection: 

ECR évaluant l'utilisation d'un traitement anti-angiogénique pour traiter le GHG par rapport au même traitement sans traitement anti-angiogénique.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs de la revue ont filtré les résultats de la recherche et examiné les résumés d'essais potentiellement pertinents avant de récupérer les publications éligibles en texte intégral.

Résultats principaux: 

Après une recherche documentaire exhaustive, nous avons identifié 11 ECR éligibles (3 743 participants), dont 7 ont été inclus dans la revue initiale (2 987 participants). Il y avait une hétérogénéité de conception importante dans les études incluses, surtout en ce qui concerne les critères d'évaluation de la réponse utilisés. Toutes les études admissibles se limitaient aux glioblastomes et aucune étude admissible n'évaluait d'autres GHG. Dix études étaient disponibles sous forme de manuscrits entièrement publiés et examinés par des pairs, et une étude était disponible sous forme de résumé. Le risque de biais des études incluses était globalement faible. Ce risque était fondé sur de faibles taux de biais de sélection, de biais de détection, de biais d'attrition et de biais de notification. Les 11 études incluses dans cette revue n'ont pas montré d'amélioration de la survie globale avec l'ajout d'un traitement anti-angiogénique (rapport de risque regroupé (RR) de 0,95, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,88 à 1,02 ; P = 0,16 ; 11 études, 3743 participants ; preuves de haute certitude). Toutefois, l'analyse regroupée de 10 études (3 595 participants) a montré une amélioration de la survie sans progression avec l'ajout d'un traitement anti-angiogénique (RR 0,73, IC à 95 % : 0,68 à 0,79 ; P < 0,00001 ; preuve de haute certitude).

Nous avons effectué des analyses supplémentaires de la survie globale et de la survie sans progression selon le contexte thérapeutique et pour le traitement anti-angiogénique combiné à la chimiothérapie comparativement à la chimiothérapie seule. L'analyse regroupée de la survie globale dans un contexte adjuvant ou de récidive n'a pas montré d'amélioration (RR 0,93, IC à 95 % : 0,86 à 1,02 ; P = 0,12 ; 8 études, 2833 participants ; preuves de haute certitude et RR 0,99, IC à 95 % : 0,85 à 1,16 ; P = 0,90 ; 3 études, 910 participants ; preuves de certitude moyenne, respectivement). L'analyse regroupée de la survie globale pour le traitement anti-angiogénique combiné à la chimiothérapie par rapport à la chimiothérapie n'a pas non plus montré clairement d'amélioration (RR 0,92, IC à 95 % : 0,85 à 1,00 ; P = 0,05 ; 11 études, 3506 participants ; preuves de faible certitude). En matière de survie sans progression dans les sous-groupes, tous ont montré des améliorations de la survie sans progression avec l'ajout d'un traitement anti-angiogénique. L'analyse regroupée de la survie sans progression dans le contexte adjuvant et récidivant a révélé une amélioration (RR 0,75, IC à 95 % : 0,69 à 0,82 ; P < 0,00001 ; 8 études, 2833 participants ; preuves de haute certitude et RR 0,64, IC à 95 % : 0,54 à 0,76 ; P < 0,00001 ; 2 études, 762 participants ; preuves de certitude moyenne, respectivement). L'analyse combinée de la survie sans progression du traitement anti-angiogénique combiné à la chimiothérapie comparativement à la chimiothérapie seule a montré une amélioration (RR 0,72, IC à 95 % : 0,66 à 0,77 ; P < 0,00001 ; 10 études, 3464 participants). Comme dans les essais sur les traitements anti-angiogéniques dans d'autres tumeurs solides, les effets indésirables liés à cette classe de traitement comprenaient l'hypertension et la protéinurie, une mauvaise cicatrisation et le risque d'événements thromboemboliques, bien que le taux d'effets indésirables de grade 3 et 4 était généralement faible (< 14,1 %) et conforme à la littérature scientifique. L'impact du traitement anti-angiogénique sur la qualité de vie varie selon les études.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Amytis Heim et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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