L'acide tranexamique pour la prévention des saignements après l'accouchement

L'hémorragie post-partum est un problème courant et une complication engageant parfois le pronostic vital lors de l'accouchement. La majorité des femmes reçoivent des médicaments qui stimulent directement l'utérus (des médicaments prophylactiques utérotoniques) durant l'accouchement pour prévenir les hémorragies résultant de l'incapacité des muscles de l'utérus à se contracter normalement (l'atonie utérine).

L'acide tranexamique (ATX) est utilisé pour réduire les pertes de sang au cours des opérations chirurgicales ainsi qu'en cas d'affections associées à des saignements. Il fonctionne en aidant à prévenir la dégradation de la fibrine et en préservant les caillots sanguins. Cette revue a découvert des études de qualité mixte indiquant que l'ATX était également efficace pour réduire les pertes de sang excessives, le besoin de recourir à des interventions médicales supplémentaires ou à des transfusions sanguines pour contrôler les saignements après qu'une mère ait donné naissance. Douze essais (3285 participants) ont été inclus dans la revue. L'ATX a été administré avant une césarienne dans neuf essais randomisés ou après l'accouchement par voie basse d'un bébé (trois essais randomisés) à des femmes généralement en bonne santé.

L'ATX a réduit les pertes de sang supérieures à 400 ml ou 500 ml, et cet effet était plus marqué lors des accouchements par voie basse. Les études présentaient des lacunes méthodologiques. Les pertes de sang supérieures à 1000 ml étaient moins fréquentes lorsque l'ATX avait été utilisé dans six essais (2093 femmes), cependant, la différence était plus évidente en cas de césariennes (deux essais, 1400 femmes) et invisible en cas d'accouchements par voie basse durant lesquels ces événements étaient restés rares (un essai, 439 femmes). La perte sanguine moyenne était de manière générale inférieure de 77 ml lorsque l'ATX avait été utilisé (cinq études, 1186 femmes) à la fois lors des accouchements par voie basse et par césarienne. Cette constatation était basée sur des études présentant des limitations méthodologiques.

Les études étaient trop petites pour détecter l'effet de l'ATX sur la mortalité maternelle ou les caillots sanguins problématiques. Des effets secondaires légers, comprenant des diarrhées, des nausées et des vomissements, étaient plus fréquents chez les femmes ayant reçu de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention. Aucune différence en termes de perte de sang et au niveau des effets secondaires n'a été trouvée lorsque deux doses différentes d'ATX ont été évaluées. D'autres études plus larges sont nécessaires pour étudier les effets de l'ATX sur la mortalité maternelle et la formation de caillots sanguins problématiques dans le sang (des thromboembolies).

Conclusions des auteurs: 

L'ATX (en complément aux médicaments utérotoniques) réduit les pertes de sang post-partum et prévient les HPP et les transfusions sanguines après un accouchement par voie basse ou par césarienne chez les femmes à faible risque d'HPP, sur la base d'études de qualité mixte. Il n'existe pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions sur les effets secondaires graves, mais il existe une augmentation de l'incidence des effets secondaires mineurs avec l'ATX. Les effets de l'ATX sur les événements thromboemboliques et la mortalité ainsi que son utilisation chez les femmes à haut risque doit être davantage étudiée.

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Contexte: 

L'hémorragie post-partum (HPP) est une complication fréquente et potentiellement mortelle de l'accouchement. Différentes stratégies peuvent être suivies pour prévenir l'HPP, mais d'autres progrès dans ce domaine sont importants, en particulier dans l'identification de schémas thérapeutiques sûrs, faciles à utiliser et rentables. L'acide tranexamique (ATX), un agent antifibrinolytique couramment utilisé pour prévenir et traiter les hémorragies, mérite d'être évalué pour déterminer s'il remplit ces critères.

Objectifs: 

Déterminer, à partir des meilleures preuves disponibles, si l'ATX est efficace et sûr pour la prévention de l'HPP par rapport à un placebo, à l'absence de traitement (avec ou sans traitement conjoint à base d'utérotoniques), ou à des agents utérotoniques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (28 janvier 2015) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés, non publiés et en cours, évaluant l'utilisation de l'ATX seul ou associé à des médicaments utérotoniques dans la troisième phase du travail ou lors d'une césarienne pour prévenir les HPP.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué toutes les études identifiées pour l'inclusion. Nous avons saisi les données dans le logiciel Review Manager, et nous avons vérifié leur exactitude.

Résultats principaux: 

Douze essais portant sur 3285 femmes en bonne santé à faible risque de saignements excessifs subissant une césarienne élective (neuf essais, 2453 participants) ou accouchant de manière spontanée (trois essais, 832 participants) ont répondu aux critères d'inclusion et ont fourni des données pour l'analyse. Tous les participants avaient reçu des utérotoniques prophylactiques de routine conformément aux directives locales en plus de l'ATX, d'un placebo ou de l'absence d'intervention. Dans l'ensemble, les études incluses présentaient un risque modéré de biais pour la génération des séquences aléatoires, l'assignation secrète, la mise en aveugle, et la notification sélective et présentaient un faible risque de biais pour les données incomplètes. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de la méthode GRADE.

Les pertes de sang supérieures à 400 ml, 500 ml, et plus de 1000 ml étaient moins fréquentes chez les femmes ayant reçu de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention (risque relatif (RR) 0,52, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,42 à 0,63, six essais, 1398 femmes ; preuves de qualité modérée) et (RR 0,40, IC à 95 % 0,23 à 0,71, six essais, 2093 femmes, preuves de qualité modérée), respectivement. L'ATX était efficace pour réduire l'incidence des pertes de sang supérieures à 1000 ml chez les femmes ayant subi une césarienne (RR 0,43, IC à 95 %, 0,23 à 0,78, quatre essais, 1534 femmes), mais pas chez celles ayant réalisé un accouchement par voie basse (RR 0,28, IC à 95 % 0,06 à 1,36, deux essais, 559 femmes). L'effet de l'ATX sur les pertes de sang supérieures à 500 ml ou 400 ml était plus prononcé dans le groupe des femmes ayant réalisé un accouchement par voie basse que chez les femmes ayant subi une césarienne. La perte sanguine moyenne (à partir de l'accouchement jusqu'à deux heures post-partum) était inférieure chez les femmes ayant reçu de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention (différence moyenne DM -77,79 ml, IC à 95 % -97,95 à -57,64, cinq essais, 1186 femmes) et cet effet était similaire après un accouchement par voie basse ou par césarienne.

Les interventions médicales supplémentaires (preuves de qualité modérée) et les transfusions sanguines étaient moins fréquentes chez les femmes recevant de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention. De légers effets secondaires, tels que des nausées, des vomissements et des étourdissements étaient plus fréquents chez les personnes recevant de l'ATX (preuves de qualité modérée). L'effet de l'ATX sur la mortalité maternelle, la morbidité sévère et les événements thromboemboliques est incertain (preuves de faible qualité).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.