Contexte
La capacité à former un caillot sanguin suffisant est cruciale chez les patients atteints de saignements. La coagulation peut être mesurée par différents tests. Les tests TEG et ROTEM ont l'avantage d'indiquer la capacité de coagulation totale. Ces tests sont effectués au chevet du patient et fournissent généralement des résultats rapides et utiles, orientant ainsi les cliniciens vers une gestion de transfusion plus axée sur les objectifs.
Objectif
Dans la présente revue systématique, nous avons entrepris d'évaluer les avantages et les inconvénients d'une utilisation guidée par TEG ou ROTEM de produits sanguins en comparaison avec des tests standards, ou le jugement clinique des médecins, dans le traitement des patients atteints de saignements. Les données sont à jour en janvier 2016.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons identifié 17 essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation guidée par TEG ou ROTEM de la transfusion sanguine à son orientation en fonction du jugement clinique du médecin ou des tests de laboratoire standard, ou les deux. Les essais inclus ont été principalement menés sur des adultes nécessitant une chirurgie cardiaque, et portaient sur 1 493 participants.
Principaux résultats
En termes d'efficacité, l'utilisation de tests TEG ou ROTEM semble réduire le recours à tous les types de transfusions sanguines. Toutefois, nous n'avons pas pu trouver moins de participants ayant besoin d'autres opérations en raison de saignements continus ou d'un risque de saignement massif avec la transfusion. Malgré des signes de bénéfices en termes de survie, nos résultats sont limités par la faible qualité globale des études incluses. L'évaluation des inconvénients indiquait une réduction du risque d'insuffisance rénale tandis qu'aucun autre événement indésirable significatif n'a été trouvé. Cependant, les taux d'événements indésirables rapportés étaient très faibles. Tous les essais inclus, à l'exception de deux, ont été marqués par un risque élevé de biais.
Qualité des données probantes
En raison du peu d'événements et de nombreux essais mal conçus, nous considérons que nos résultats généraux sont des preuves de faible qualité en faveur de l'utilisation de la TEG et de la ROTEM dans la prise en charge des patients atteints de saignements.
Il y a de plus en plus de preuves que l'application de stratégies de transfusion guidée par TEG ou ROTEM pourrait réduire le recours à des produits sanguins et améliorer la morbidité chez les patients souffrant de saignements. Cependant, ces résultats sont principalement fondés sur des essais de chirurgie cardiaque élective impliquant la circulation extracorporelle et le niveau de preuve reste faible. Une évaluation plus poussée de la transfusion guidée par TEG ou ROTEM dans des contextes d'urgence et chez d'autres catégories de patients dans des études à faible risque de biais est nécessaire.
Les hémorragies graves et la coagulopathie sont des affections cliniques graves qui sont associées à une mortalité élevée. La thromboélastographie (TEG) et la thromboélastométrie (ROTEM) sont de plus en plus utilisées pour orienter la stratégie de transfusion mais leurs rôles restent contestés. Cette revue a été publiée pour la première fois en 2011 et a été mise à jour en janvier 2016.
Nous avons évalué les bénéfices et les inconvénients de la transfusion guidée par thromboélastographie (TEG) ou par thromboélastométrie (ROTEM) chez les adultes et les enfants atteints de saignements. Nous avons examiné différents critères de jugement tels que la mortalité globale et les événements hémorragiques, réalisé des analyses en sous-groupes et de sensibilité, étudié le rôle du biais, et appliqué des analyses séquentielles d'essais (ASE) pour examiner la quantité de preuves recueillies jusqu'à présent.
Dans cette revue mise à jour, nous avons identifié des essais contrôlés randomisés (ECR) dans les bases de données électroniques suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 1) ; MEDLINE ; EMBASE ; Science Citation Index Expanded ; International Web of Science ; CINAHL ; LILACS ; et la base de données de la littérature biomédicale chinoise (à jour au 5 janvier 2016). Nous avons contacté les auteurs des essais, les auteurs des revues précédentes et les fabricants du domaine. La recherche originale a été effectuée en octobre 2010.
Nous avons inclus tous les ECR, indépendamment de l'assignation en aveugle ou de la langue, qui comparaient la transfusion guidée par TEG ou ROTEM à la transfusion guidée par un jugement clinique, guidée par des tests de laboratoire standard, ou une combinaison des deux. Nous avons également inclus des algorithmes interventionnels incluant la TEG ou ROTEM en combinaison avec des tests de laboratoire standard ou d'autres dispositifs. L'analyse primaire inclut les essais sur la TEG ou ROTEM par rapport à tout comparateur.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données ; nous avons résolu les désaccords par des discussions. Nous avons présenté les estimations combinées des effets de l'intervention sur les résultats dichotomiques au moyen du risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. En raison de données asymétriques, la méta-analyse n'a pas été fournie pour les données de résultats continus. Notre critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues. Nous avons effectué des analyses en sous-groupes et de sensibilité pour évaluer l'effet sur la base de la présence d'une coagulopathie d'un algorithme guidé par TEG ou ROTEM, et chez les adultes et les enfants sur différents critères de jugement cliniques et physiologiques. Nous avons évalué le risque de biais par l'évaluation des composants méthodologiques des essais et le risque d'erreur aléatoire par une ASE.
Nous avons inclus huit nouvelles études (617 participants) dans cette revue mise à jour. Au total, nous avons inclus 17 études (1 493 participants). Un total de 15 essais a fourni des données pour les méta-analyses. Nous avons jugé que seuls deux essais présentaient un faible risque de biais. La majorité des études incluaient des participants subissant une chirurgie cardiaque.
Nous avons trouvé six essais en cours mais nous n'avons pas pu en récupérer les données. Par rapport à la transfusion guidée par n'importe quelle méthode, la TEG ou ROTEM semblaient réduire la mortalité globale (7,4 % versus 3,9 % ; risque relatif (RR) 0,52, IC à 95 % 0,28 à 0,95 ; I2 = 0 %, 8 études, 717 participants, preuves de faible qualité), mais seuls huit essais ont fourni des données sur la mortalité et deux étaient des essais sans événement. Nos analyses ont démontré un effet statistiquement significatif de la TEG ou ROTEM par rapport à toute comparaison sur la proportion de participants ayant reçu une transfusion de globules rouges combinés (RR 0,86, IC à 95 % 0,79 à 0,94 ; I2 = 0 %, 10 études, 832 participants, preuves de faible qualité), de plasma frais congelé (PFC) (RR 0,57, IC à 95 % 0,33 à 0,96 ; I2= 86 %, 8 études, 761 participants, preuves de faible qualité), de plaquettes (RR 0,73, IC à 95 % 0,60 à 0,88 ; I 2 = 0 %, 10 études, 832 participants, preuves de faible qualité), et la transfusion hémostatique globale avec PFC ou plaquettes (preuves de faible qualité). Les méta-analyses ont également montré moins de participants atteints d'insuffisance rénale sous dialyse.
Nous n'avons trouvé aucune différence dans la proportion nécessitant des ré-interventions chirurgicales (RR 0,75, IC à 95 % 0,50 à 1,10 ; I2 = 0 %, 9 études, 887 participants, preuves de faible qualité) et subissant un événement hémorragique majeur ou une transfusion massive (RR 0,38, IC à 95 % 0,38 à 1,77 ; I2 = 34 %, 2 études, 280 participants, preuves de faible qualité). Les analyses en sous-groupe planifiées n'ont pas montré de différences significatives.
Nous avons évalué la qualité des preuves comme étant faible basée sur le risque élevé de biais dans les études, la grande hétérogénéité, le faible nombre d'événements, l'imprécision et le caractère indirect. L'analyse séquentielle d'essais indique que seul 54 % du volume d'informations requis a été atteint à ce jour en ce qui concerne la mortalité, alors qu'il pourrait y avoir un bénéfice à l'issue de la transfusion. Dans l'ensemble, les résultats évalués étaient cohérents avec un bénéfice en faveur d'une transfusion guidée par TEG ou ROTEM chez les patients souffrant de saignements.
Post-édition : Joanna Agopoglu (M2 ILTS, Université Paris Diderot)