La préparation de la peau pour la prévention des infections après une césarienne

Cette revue est une mise à jour d'une revue qui a été publiée pour la première fois en 2012, et mise à jour en 2014.

Quelle est la problématique ?
Le but de cette étude Cochrane était de déterminer quelles méthodes de préparation de la peau avant une césarienne étaient les plus efficaces pour prévenir l'infection après l'opération. Nous avons recueilli et analysé toutes les études qui ont évalué l'efficacité des antiseptiques utilisés pour préparer la peau avant de faire une incision pour la césarienne. Nous n'avons inclus que les analyses sur les préparations utilisées pour préparer le site chirurgical de l'abdomen avant la césarienne ; nous n'avons pas examiné le lavage des mains par l'équipe chirurgicale, ni le bain de la mère.

Pourquoi est-ce important ?
Les infections des incisions chirurgicales sont les troisièmes infections nosocomiales les plus fréquemment signalées. Les femmes qui accouchent par césarienne sont exposées à une infection par des germes déjà présents sur la peau de la mère ou par des sources externes. Le risque d'infection à la suite d'une césarienne peut être 10 fois supérieur à celui d'une naissance par voie vaginale. Par conséquent, la prévention de l'infection en préparant correctement la peau avant l'incision est une partie importante des soins généraux donnés aux femmes avant l'accouchement par césarienne. Un antiseptique est une substance appliquée pour éliminer les bactéries qui peuvent nuire à la mère ou au bébé lorsqu'elles se multiplient. Les antiseptiques comprennent l'iode ou la povidone iodée, l'alcool, la chlorhexidine et le parachlorométaxylénol. Ils peuvent être appliqués sous forme de liquides ou de poudres, éponges, cotons, tampons ou sur des " champs " imprégnés qui collent à la peau, le chirurgien incisant à travers. Des champs non imprégnés peuvent également être appliqués, une fois que la peau a été frottée ou nettoyée, dans le but de réduire la propagation de toute bactérie restante pendant l'opération. Il est important de savoir si certains de ces antiseptiques ou méthodes fonctionnent mieux que d'autres.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Cette revue mise à jour comprenait 11 essais auprès de 6 237 femmes. Six essais ont été menés aux États-Unis ; les autres essais ont eu lieu au Nigeria, en Afrique du Sud, en France, au Danemark et en Indonésie. La revue a porté sur ce qui était le mieux pour les femmes et les bébés lorsqu'il s'agissait de critères de jugement importants, notamment : l'infection du site où le chirurgien a pratiqué la césarienne ; l'inflammation de la muqueuse utérine (métrite et endométrite) ; la durée du séjour à l'hôpital ; et tout autre effet indésirable, comme une irritation de la peau ou un impact signalé sur le bébé. Les 11 essais n'ont pas tous exploré l'ensemble de ces critères de jugement, et les données probantes pour chaque critère de jugement étaient habituellement fondées sur les résultats de beaucoup moins de 6 237 femmes.

Une grande partie des éléments probants que nous avons trouvés étaient de qualité relativement médiocre, en raison des limites imposées par la façon dont les études ont été menées. Cela signifie que nous ne pouvions pas être certains de la plupart des résultats, même lorsque nous avons combiné les résultats d'un certain nombre d'études différentes. Les données probantes suggèrent qu'il y avait probablement peu ou pas de différence entre les divers antiseptiques en ce qui concerne l'incidence d'infection du site opératoire, d'endométrite, d'irritation cutanée ou de réaction allergique cutanée chez la mère. Cependant, dans une étude, on a observé une réduction de la croissance bactérienne sur la peau 18 heures après une césarienne chez les femmes ayant reçu une préparation cutanée au gluconate de chlorhexidine comparé aux femmes ayant reçu la préparation cutanée à la povidone iodée, mais des données supplémentaires sont nécessaires pour voir si cela réduit réellement les infections chez les femmes.

Qu'est-ce que cela signifie ?
Les données probantes tirées des essais cliniques ne nous ont pas permis de déterminer le meilleur type de préparation cutanée pour prévenir l'infection du site opératoire à la suite d'une césarienne. Des études supplémentaires de bonne qualité sont nécessaires. Nous avons trouvé quatre études qui étaient toujours en cours. Nous incorporerons les résultats de ces études dans cette revue dans les prochaines mises à jour.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y avait pas suffisamment de données probantes provenant des ECR inclus pour évaluer pleinement les différents agents et méthodes de préparation de la peau pour prévenir l'infection à la suite d'une césarienne. Par conséquent, il n'est pas encore clair quel type de préparation cutanée peut être le plus efficace pour prévenir l'infection du site opératoire post-césarienne ou pour réduire d'autres effets indésirables pour la mère et le bébé.

La plupart des éléments probants de cette revue ont été jugés de très faible ou de très faible qualité. Cela signifie que, pour la plupart des résultats, notre certitude dans toute preuve d’effet d’un traitement est limitée et indique le besoin d'une recherche de plus grande qualité.

Ce domaine nécessite des ECR de haute qualité, bien conçus, avec des échantillons de plus grande taille. Les questions hautement prioritaires comprennent la comparaison des types d'antiseptiques (surtout l'iode par rapport à la chlorhexidine) et les méthodes d'application (brosse, tampon ou champ). Nous avons trouvé quatre études en cours ; nous incorporerons les résultats de ces études dans les futures mises à jour de cette revue.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le risque de mortalité et de morbidité maternelles (en particulier l'infection postopératoire) est plus élevé pour la césarienne que pour l'accouchement par voie vaginal. Avec l'augmentation du taux de césarienne, il est important de minimiser autant que possible les risques pour la mère. Cette revue s'est concentrée sur les différentes formes et méthodes de préparation préopératoire de la peau pour prévenir l'infection. Cette revue est une mise à jour d'une revue qui a été publiée pour la première fois en 2012, et mise à jour en 2014.

Objectifs: 

Comparer les effets de différents agents antiseptiques, de différentes méthodes d'application ou de différentes formes d'antiseptiques utilisés pour la préparation préopératoire de la peau en vue de prévenir les infections post-césariennes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons fait une recherche dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, le site Web de l'OMS International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (27 novembre 2017) et des listes de référence des études extraites.

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi-randomisés, évaluant tout type d'agents de préparation préopératoire de la peau, les formes et les méthodes d'application pour la césarienne.

Les comparaisons d'intérêt dans cette revue ont porté sur les différents agents antiseptiques utilisés pour la préparation de la peau en vue de la césarienne (ex. alcool, povidone iodée), les différentes méthodes d'application antiseptique (ex. éponge, coton, champs), les différentes formes d'antiseptique (ex. poudre, liquide) et aussi les différentes préparations cutanées, comme un champ d’incision plastique qui peut ou non être imprégné d'agents antiseptiques.

Seules les études portant sur la préparation de la zone d'incision ont été incluses. Cette revue n'a pas inclus les études sur le lavage des mains préopératoire par l'équipe chirurgicale ou le bain préopératoire.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont évalué de façon indépendante toutes les études potentielles en vue de leur inclusion, évalué le risque de biais et extrait les données à l'aide d'un formulaire prédéfini. Nous avons vérifié la précision des données. Nous avons évalué la qualité des éléments probants à l'aide de GRADE.

Résultats principaux: 

Pour cette mise à jour, nous avons inclus 11 essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR), avec un total de 6237 femmes qui subissaient une césarienne. Dix essais (6 215 femmes) ont fourni des données pour cette revue. Toutes les études incluses étaient des ECR individuels. Nous n'avons pas identifié de quasi-ECR ou ECR par grappes. Les dates des essais allaient de 1983 à 2016. Six essais ont été menés aux États-Unis et les autres au Nigeria, en Afrique du Sud, en France, au Danemark et en Indonésie.

Les études incluses étaient généralement valables sur le plan méthodologique, mais elles soulevaient certaines préoccupations particulières concernant le risque de biais dans un certain nombre de cas.

Champ versus pas de champ

Cette comparaison a porté sur l'utilisation d'un champ non imprégné par rapport à l’absence de champ, après la préparation de la peau avec des antiseptiques. En ce qui concerne les femmes subissant une césarienne, des données probantes de faible qualité suggèrent que l'utilisation d'un champ avant l'intervention chirurgicale, comparé à l'absence de champ, peut faire peu ou pas de différence dans l'incidence des infections du site opératoire (risque relatif (RR) 1,29, intervalle de confiance (IC) à 95% : 0,97 à 1,71 ; 2 essais, 1294 femmes) ou durée du séjour à l'hôpital (différence moyenne (DM) 0,10 jour, IC à 95% -0,27 à 0,46 1 essai, 603 femmes).

Exfoliation d’une minute à l'alcool avec champ iodophore versus exfoliation de cinq minutes à l'iodophore sans champ

Un essai a comparé une exfoliation à l'alcool et un champ d'iodophore à une exfoliation d’iodophore de cinq minutes seulement, et n'a signalé aucune infection du site opératoire dans aucun des deux groupes (79 femmes, données de très faible qualité). Nous n'étions pas certains que la combinaison d'une exfoliation à l'alcool d'une minute et d'un champ réduisait l'incidence de l'endométrite comparé à une exfoliation de cinq minutes, car la qualité des données probantes était très faible (RR 1,62, IC à 95 % : 0,29-9,16 ; 1 essai, 79 femmes).

Parachlorométaxylénol avec iode versus iode seul

Nous ne savons pas si le parachlorométaxylénol avec iode avant la césarienne fait une différence dans l'incidence de l'infection du site opératoire (RR 0,33, IC à 95 % 0,04 à 2,99 ; 1 essai, 50 femmes) ou de l'endométrite (RR 0,88, IC à 95 % 0,56 à 1,38 ; 1 essai, 50 femmes) en comparaison de l'iode seul, car la qualité des données probantes était très faible.

Gluconate de chlorhexidine versus povidone iodée

Des données de faible qualité suggèrent que le gluconate de chlorhexidine avant la césarienne, comparé à la povidone iodée, pourrait ne faire que peu ou pas de différence dans l'incidence des infections du site opératoire (RR 0,80, IC à 95% : 0,62 à 1,02 ; 6 essais, 3607 femmes). Cependant, l'infection du site opératoire a semblé légèrement réduite chez les femmes pour qui le gluconate de chlorhexidine a été utilisé comparé à la povidone iodée après que nous ayons retiré quatre essais à risque élevé de biais pour l'évaluation des critères de jugement, dans une analyse de sensibilité (RR 0,59, IC à 95 % : 0,37 à 0,95 ; 2 essais, 1321 femmes).

Des données de faible qualité indiquent que le gluconate de chlorhexidine avant la césarienne, comparé à la povidone iodée, pourrait ne faire que peu ou pas de différence dans l'incidence de l'endométrite (RR 1,01, IC à 95 % : 0,51 à 2,01 ; 2 essais, 2079 femmes) ou dans la réduction des irritations cutanées ou réactions allergiques maternelles (RR 0,60, IC à 95 % : 0,22 à 1,63 ; 2 essais, 1521 femmes).

Une petite étude (60 femmes) a rapporté une réduction de la croissance bactérienne 18 heures après la césarienne chez les femmes ayant reçu une préparation de gluconate de chlorhexidine comparé aux femmes ayant reçu une préparation de povidone iodée (RR 0,23, IC à 95 % : 0,07-0,70).

Aucun des essais inclus n'a fait état de mortalité maternelle ou de reprise chirurgicale.

Chlorhexidine à 0,5 % versus alcool à 70 % avec champ

Un essai, qui n'était disponible que sous forme de résumé, a étudié l'effet de la préparation de la peau sur les effets indésirables néonatals et a trouvé que la concentration d'iode dans le sang du cordon était plus élevée dans le groupe iodé.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Amytis Heim et révisée par Cochrane France

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.