Antagonistes de l'aldostérone pour prévenir l'évolution de la maladie rénale chronique

Les personnes qui ont une maladie rénale chronique (MRC) sont à risque accru de maladie cardiaque et d'une aggravation de la maladie rénale nécessitant un traitement par la dialyse ou une greffe de rein. Une augmentation de la quantité de protéines dans l'urine est un signe de stress du rein et elle est liée à un plus grand risque d'aggravation de la fonction rénale. Des traitements qui font baisser les taux de protéines dans les urines et protègent la fonction rénale sont disponibles et comprennent des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine. Cependant, la protection de la fonction rénale avec ces deux médicaments peut être incomplète et l'ajout d'antagonistes de l'aldostérone (par exemple, la spironolactone ou l'éplérénone) pourrait permettre de mieux protéger la fonction rénale. L'utilisation de nombreux médicaments peut toutefois entraîner également une augmentation des effets secondaires. Cette revue des essais disponibles a montré que l'ajout d'un traitement par un antagoniste de l'aldostérone au traitement standard réduisait la libération de protéines dans l'urine et diminuait la pression artérielle, mais ses effets sur la fonction rénale et la survie étaient incertains. Le traitement augmente également la quantité de potassium dans le sang, ce qui peut nécessiter des changements dans le traitement ainsi que des tests sanguins supplémentaires et est potentiellement dangereux. Les recherches existantes ne permettent pas d'affirmer si les antagonistes de l'aldostérone protègent la fonction rénale pour réduire les risques de recours à la dialyse ou à la greffe de rein ou s'ils peuvent prévenir la maladie cardiaque chez les personnes souffrant de MRC, et ces questions restent ouvertes.

Conclusions des auteurs: 

Les antagonistes de l'aldostérone ont réduit la protéinurie et la pression artérielle chez les adultes atteints de MRC légère à modérée traités par des IECA ou des ARA (ou les deux), mais ont augmenté l'hyperkaliémie et la gynécomastie. Nous ne savons pas si l'ajout d'antagonistes de l'aldostérone aux IECA ou aux ARA (ou les deux) a réduit le risque d'événements cardio-vasculaires majeurs ou de MRT dans cette population.

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Contexte: 

Le traitement par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) est de plus en plus utilisé pour réduire la protéinurie et retarder la progression de la maladie rénale chronique (MRC). Cependant, la résolution de la protéinurie peut être incomplète avec ces traitements et un antagoniste de l'aldostérone peut être ajouté pour mieux prévenir la progression de la MRC. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2009.

Objectifs: 

Évaluer l'effet des antagonistes de l'aldostérone (sélectifs (éplérénone) et non sélectifs (spironolactone)), seuls ou en association avec des IECA ou des ARA chez les adultes souffrant de MRC avec protéinurie (éventail néphrotique et non néphrotique) sur : les critères de jugement centrés sur le patient, y compris les événements cardio-vasculaires majeurs, l'hospitalisation et la mortalité toutes causes confondues ; la fonction rénale (protéinurie, taux de filtration glomérulaire (TFG), la créatinine sérique et la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal ; et les événements indésirables (y compris la gynécomastie et l'hyperkaliémie).

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le rein jusqu'au 30 janvier 2013 en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-ECR qui comparaient les antagonistes de l'aldostérone seuls ou en association avec des IECA ou des ARA (ou les deux) avec d'autres stratégies antihypertenseurs ou un placebo.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des études et extrait les données. Les données ont été résumées à l'aide d'une méta-analyse à effets aléatoires. Nous avons testé l'hétérogénéité des effets thérapeutiques estimés à l'aide du test Q de Cochran et de la statistique I². Nous avons exprimé les estimations résumées des traitements sous forme de risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et de différences moyennes (DM) pour les résultats continus, ou de différences moyennes standardisées (DMS) lorsque différentes échelles étaient utilisées.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 27 études (1 549 participants) qui étaient éligibles pour l'inclusion. Ces études ne fournissaient pas de données concernant les antagonistes de l'aldostérone en plus des IECA ou des ARA (ou les deux) sur les résultats au niveau du patient, y compris les événements cardio-vasculaires majeurs, la mortalité et la progression jusqu'à la maladie rénale terminale (MRT) requérant la dialyse ou une greffe.

Par rapport aux IECA ou aux ARA (ou les deux), les antagonistes de l'aldostérone non sélectifs (la spironolactone) associés à des IECA ou des ARA (ou les deux) entraînaient une réduction significative de l'excrétion de protéines dans les urines sur 24 heures (11 études, 596 participants) : DMS de -0,61, IC à 95 % de -1,08 à -0,13). Une réduction significative de la pression artérielle (PA) systolique et diastolique était constatée à la fin du traitement avec le traitement complémentaire par les agonistes de l'aldostérone non sélectifs (PA systolique (10 études, 556 participants) : DM de -3,44 mmHg, IC à 95 % de -5,05 à -1,83) (PA diastolique (9 études, 520 participants) : DM de -1,73 mmHg, IC à 95 % de -2,83 à -0,62).

Cependant, nous avons trouvé que le traitement par des antagonistes de l'aldostérone avait des effets imprécis à la fin du traitement sur le TFG (9 études, 528 participants ; DM de -2,55 mL/min/1,73 m², IC à 95 % de -5,67 à 0,51), avait doublé le risque d'hyperkaliémie (11 études, 632 patients) : RR 2,00, IC à 95 % de 1,25 à 3,20 ; nombre nécessaire pour nuire (NNN) : 7,2, IC à 95 % de 3,4 à ∞) et avait augmenté le risque de gynécomastie par rapport aux IECA ou aux ARA (ou les deux) (4 études, 281 patients) : RR 5,14, IC à 95 % de 1,14 à 23,23 ; NNN : 14,1, IC à 95 % de 8,7 à 37,3).

La plupart des études avaient recruté peu de patients (fourchette de 12 à 268) et étaient de puissance suffisante pour observer des différences au niveau des critères de jugement de substitution plutôt que des critères de jugement axés sur le patient. Neuf études avaient un plan d'étude croisé et la majorité des études n'avaient pas correctement rendu compte des méthodes d'étude pour pouvoir évaluer les méthodes et la qualité des études.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.