L'utilité de protocoles de sevrage pour diminuer le temps que les patients adultes gravement malades passent sous ventilation mécanique

Problématique de la revue : Nous avons examiné les éléments de preuve sur l'effet de protocoles (directives) de sevrage utilisés par les cliniciens pour réduire le temps que les patients gravement malades passent sur un appareil respiratoire.

Contexte : Aider les patients à respirer à l'aide d'un dispositif de ventilation mécanique peut leur sauver la vie. Pourtant, plus le temps passé sur ventilateur est long, et plus la probabilité d'effets nocifs augmente, y compris l'infection des poumons et les complications de l'immobilité prolongée tels que des caillots sanguins dans les jambes ou les poumons. Il est donc important de reconnaître rapidement lorsque les patients sont prêts à respirer par eux-mêmes afin que la ventilation mécanique puisse être progressivement arrêtée (ce que l'on appelle le sevrage). Habituellement, le sevrage est laissé à l'appréciation des cliniciens, mais des protocoles de sevrage se sont récemment avérés sans danger pour les patients et utiles pour les cliniciens. Certaines études ont indiqué que l'utilisation de protocoles entraînait une meilleure pratique, mais il n'existait aucune preuve tangible quant à leurs résultats bénéfiques réels pour les patients.

Date de recherche : Les preuves sont à jour jusqu'à janvier 2014.

Caractéristiques des études : Cette revue Cochrane mise à jour inclut 17 études portant sur 2 434 hommes et femmes en phase critique qui étaient soignés dans des unités de soins intensifs (USI) médicales, chirurgicales, neurochirurgicales et mixtes médicales/chirurgicales. Les études comparaient l'utilisation de protocoles pour sevrer les patients du ventilateur à la pratique habituelle. Elles ont été réalisées dans des USI en Amérique, en Europe et en Australie. Les USI avaient en charge des patients avec des pathologies cardiaques, des difficultés respiratoires, des traumatismes crâniens, des traumatismes et des pathologies post-chirurgicales. Dans 13 études, les cliniciens utilisaient des protocoles de sevrage pour les guider dans la réduction de l'assistance respiratoire. Dans quatre études, l'assistance respiratoire était réduite automatiquement par des ordinateurs programmés suivant un protocole.

Résultats: En comparaison avec la pratique habituelle sans protocole, le temps total passé en moyenne sur le ventilateur a été réduit de 26 %. La durée du sevrage a été réduite de 70 % et la durée de séjour en USI de 11 %. L'utilisation de protocoles n'a pas entraîné de dommages supplémentaires. Nous avons trouvé des variations considérables dans les types de protocoles utilisés, les critères pour déterminer quand commencer le sevrage, les conditions médicales des patients et les pratiques habituelles de sevrage. Cela signifie que nous ne pouvons pas dire exactement quels protocoles fonctionneront le mieux pour des patients spécifiques, mais nous savons en revanche qu'ils n'ont pas été bénéfiques chez les patients en neurochirurgie.

Qualité des preuves : Nous avons évalué la qualité des preuves disponibles comme étant modérée pour la durée de la ventilation et les effets nocifs, et comme étant faible pour les durées du sevrage et du séjour en USI. Les raisons de ce classement étaient que les résultats n'étaient pas cohérents entre les études et les études n'incluaient pas suffisamment de détails sur les pratiques de soins habituels.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves suggérant que l'utilisation de protocoles standardisés de sevrage réduit les durées de la ventilation mécanique, du sevrage et du séjour en USI. Ces réductions sont les plus susceptibles de se produire en USI médicale, chirurgicale et mixte, mais pas en USI neurochirurgicale. Cependant, une forte hétérogénéité entre les études stipule la prudence dans la généralisation des résultats. Les auteurs de certaines études suggèrent que le contexte organisationnel peut influencer les résultats, mais ces facteurs n'ont pas été pris en compte dans toutes les études incluses et n'ont pas pu être évalués. Les futurs essais devraient envisager une évaluation du processus de mise en œuvre de l'intervention afin de distinguer les effets dus à l'intervention et à sa mise en œuvre. Il y a un besoin important pour poursuivre le développement et la recherche dans la population neurochirurgicale.

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Contexte: 

Ceci est une mise à jour d'une revue publiée précédemment dans le numéro 5, 2010, de la Bibliothèque Cochrane. Réduire le temps de sevrage est un aspect non négligeable pour minimiser les complications éventuelles de la ventilation mécanique. Les protocoles de sevrage standardisés sont destinés à réduire le temps passé sous ventilation mécanique. Pour autant, les preuves soutenant leur utilisation dans la pratique clinique sont incohérentes.

Objectifs: 

L'objectif premier de cette revue était de comparer la durée totale de la ventilation mécanique chez les adultes gravement malades qui étaient sevrés en appliquant des protocoles en comparaison avec la pratique habituelle (non protocolisée).

Le deuxième objectif était de déterminer des différences entre le sevrage protocolisé et non protocolisé en termes de critères mesurant la durée du sevrage, les effets nocifs (effets indésirables) et l'utilisation des ressources (durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital, coût).

Le troisième objectif était d'explorer, à l'aide d'analyses en sous-groupes, les variations dans les résultats par types d'USI, de protocole et d'approche pour l'application du protocole (dirigée par le professionnel ou par ordinateur).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane numéro 1, 2014), MEDLINE (de 1950 à janvier 2014), EMBASE (de 1988 à janvier 2014), CINAHL (de 1937 à janvier 2014), LILACS (de 1982 à janvier 2014), ISI Web of Science et ISI Conference Proceedings (de 1970 à février 2014) et dans les bibliographies d'articles. Nous n’avons imposé aucune restriction concernant la langue. La recherche initiale a été effectuée en janvier 2010 et mise à jour en janvier 2014.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et les quasi-ECR portant sur le sevrage protocolisé versus non protocolisé de la ventilation mécanique chez les adultes gravement malades.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Des analyses en sous-groupes et de sensibilité ont été réalisées à priori. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 17 essais (avec 2 434 patients) dans cette revue mise à jour. La revue initiale comprenait 11 essais. La moyenne géométrique de la durée totale de la ventilation mécanique était réduite de 26 % en moyenne dans le groupe de sevrage protocolisé par rapport au groupe de soins habituels (N = 14 essais, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 13 % à 37 %, P = 0,0002). Ces réductions étaient les plus susceptibles de se produire en USI médicale, chirurgicale et mixte, mais pas en USI neurochirurgicale. La durée du sevrage a été réduite de 70 % (N = 8 essais, IC à 95 % de 27 % à 88 %, P = 0,009) ; et la longueur du séjour en USI de 11 % (N = 9 essais, IC à 95 % de 3 % à 19 %, P = 0,01). Une hétérogénéité significative a été observée entre les études pour la durée totale de la ventilation mécanique (I2 = 67 %, P < 0,0001) et la durée du sevrage (I2 = 97 %, P < 0,00001), qui ne pouvait pas être expliquée par les analyses en sous-groupes basées sur le type d'unité ou d'approche.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.