Les interventions visant à réduire les complications neuromusculaires acquises pendant la phase aiguë d'une maladie grave

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant les effets des traitements pour prévenir ou réduire les complications affectant les nerfs et les muscles, pendant la phase précoce de la criticité d'une maladie grave. Ces complications sont appelées polyneuropathie de réanimation (PNR) et myopathie de réanimation (MPR) et peuvent affecter les nerfs, les muscles ou les deux.

Contexte

Les PNR/MPR sont des complications fréquentes des soins intensifs et de réanimation. Une PNR/MPR entraîne une faiblesse des membres inférieurs et des muscles respiratoires. Ces difficultés peuvent rendre difficile le sevrage du ventilateur et le début de la rééducation. Une PNR/MPR peut également signifier un allongement du séjour en unité de soins intensifs et de réanimation (USIR) et augmente le risque de décès. Le rétablissement prend des semaines ou des mois et dans les cas graves, il peut être incomplet ou inexistant. La prévention et le traitement des PNR/MPR sont donc très importants.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons recherché tous les essais contrôlés randomisés (ECR) ayant examiné les effets de tout traitement pour prévenir une PNR/MPR chez les adultes admis en unités de soins intensifs et de réanimation. Nous avons identifié et analysé cinq essais qui ont pu être inclus dans notre revue. Ces essais avaient étudié les quatre traitements suivants: l'insulinothérapie intensive (ITI), la corticothérapie, la rééducation précoce et la stimulation musculaire électrique.

Résultats principaux et qualité des preuves

Deux essais, avec un total de 825 adultes hospitalisés en USIR pendant une semaine ou plus ont étudié l'effet de l'ITI versus l'insulinothérapie conventionnelle(ITC) sur l'incidence des PNR/MPR. L'ITI vise à établir des niveaux de glycémie normale (80 à 110 mg/dL) alors que l'ITC vise à éviter une glycémie élevée (sucre sanguin à plus de 215 mg/dL). La combinaison des résultats des deux essais a montré des preuves de qualité modérée que l'ITI réduit les PNR/MPR. Il y avait des preuves de haute qualité indiquant que l'ITI réduisait le temps passé sous ventilation, la durée de séjour en USIR et la mortalité à 180 jours mais pas la mortalité à 30 jours. Il y a plus d'épisodes de faible taux de sucre dans le sang avec l'ITI. Bien qu'il n'y eut pas d'augmentation des décès dans les 24 heures suivant les épisodes de faible taux de sucre dans le sang, un faible taux de sucre sanguin reste un sujet d'inquiétude car cela peut endommager le cerveau. Aucun essai n'a rapporté le degré de faiblesse des membres ou sur la rééducation physique. Les résultats provenaient d'un sous-groupe de personnes qui sont restées longtemps en USIR, ce qui peut aussi limiter les conclusions.

Le troisième essai comparait un traitement corticoïde à un placebo chez 180 patients atteints d'un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA). Des preuves de qualité modérée suggèrent une absence d'effet des corticostéroïdes sur les PNR/MPR (92 participants évalués). Des preuves de qualité élevée n'ont montré aucun effet sur la mortalité à 180 jours, les infections graves nouvelles, les niveaux de glycémie au septième jour ou les épisodes de pneumonie suspectée ou probable. Il y avait moins d'épisodes de choc (une affection potentiellement mortelle où il existe un manque de débit sanguin vers les organes vitaux).

Le quatrième essai concernait la rééducation précoce chez 104 participants dans un service de réanimation médicale. Il y avait des preuves de qualité moyenne de la réduction des PNR/MPR pour les 82 participants qui ont pu y être évalués. Cet effet n'était pas significatif lorsque leur imputation dans une analyse en intention de traiter a été réalisée. La rééducation précoce a réduit la durée de la ventilation mécanique mais n'affectait pas la durée de séjour en réanimation ou le décès. L'essai n'a signalé aucun événement indésirable grave.

Enfin, un essai comparait l'effet de la stimulation musculaire électrique (SME) des membres inférieurs à l'absence de stimulation. L'essai avait inclus 140 participants mais n'a fourni des résultats que pour 52 d'entre eux. Il a fourni des preuves de très faible qualité que la SME était sans effet dans la prévention des PMR/MPR. Il n'y avait aucun effet sur la durée de ventilation mécanique ou le décès. Parce que les groupes ESM et témoin différaient dans le type et la gravité de la maladie, ces résultats pourraient ne pas être fiables. Les résultats étaient encore moins significatifs lorsque leur imputation dans une analyse en intention de traiter a été réalisée. L'étude n'a trouvé aucun effet de l'ESM sur la durée de ventilation mécanique ou le décès.

Les preuves sont à jour en octobre 2011. Nous avons relancé les recherches d'études en décembre 2013 et identifié neuf études supplémentaires potentiellement éligibles que nous évaluerons dans la prochaine mise à jour de la revue.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves de qualité modérée issues de deux essais à grande échelle que l'insulinothérapie intensive réduit les PNR/MPR et des preuves de haute qualité indiquant qu'elle réduisait la durée de la ventilation mécanique, la durée de séjour en USIR et la mortalité à 180 jours, au prix d'hypoglycémies. Les conséquences et la prévention de l'hypoglycémie nécessitent des études supplémentaires. Il existe des preuves de qualité modérée qui suggèrent aucun effet des corticostéroïdes sur les PNR/MPR et des preuves de haute qualité indiquant que les stéroïdes n'affectent pas les critères de jugement secondaires, sauf pour un moins grand nombre de nouveaux épisodes de choc. Des preuves de qualité modérée suggèrent un possible bénéfice de la rééducation précoce sur les PNR/MPR qui s'accompagne d'une plus courte durée de la ventilation mécanique, mais sans un effet sur la durée de séjour en USIR. Des preuves de très faible qualité ne suggèrent aucun effet de la SME, mais les données sont sujettes à biais. Des critères de diagnostic stricts des PNR/MPR sont nécessaires de toute urgence pour la recherche.. Des ECR à grande échelle doivent être réalisés afin d'étudier le rôle de la rééducation précoce et de la SME et afin de développer de nouvelles stratégies préventives.

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Contexte: 

La polyneuropathie de réanimation (PNR) et la myopathie de réanimation (MPR) sont des complications fréquentes dans les USIR et elles sont associées à une prolongation de la ventilation mécanique, une plus longue durée de séjour dans ces unités et une mortalité accrue. Ceci est une mise à jour provisoire d'une revue publiée pour la première fois en 2009 (Hermans 2009). Elle a été mise à jour jusqu'à octobre 2011, avec d'autres études potentiellement éligibles issues d'une recherche de décembre 2013 en attente d'évaluation.

Objectifs: 

Examiner systématiquement les preuves issues d'ECR concernant la capacité de toute intervention visant à réduire l'incidence des PNR et MPR chez les individus gravement malades.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le 4 octobre 2011, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les affections neuromusculaires, CENTRAL, MEDLINE et EMBASE. Nous avons vérifié les bibliographies des essais identifiés et contacté les auteurs des essais et des experts dans le domaine. Nous avons effectué une recherche supplémentaire de ces bases de données le 6 décembre 2013 pour identifier des études récentes.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR), examinant l'effet de toute intervention sur l'incidence des PNR/MPR chez les patients admis en USIR médicales ou chirurgicales adultes. Le critère de jugement principal était l'incidence des PNR/MPR en USIR, sur la base de l'électroneuromyographie ou de l'examen clinique. Les critères de jugement secondaires incluaient la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour en USIR, le décès à 30 et 180 jours après l'admission dans l'USIR et les événements indésirables graves des schémas thérapeutiques.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais dans les études incluses.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié cinq essais qui répondaient à nos critères d'inclusion. Deux essais comparaient une insulinothérapie intensive (ITI) à une insulinothérapie conventionnelle (ITC). L'ITI réduisait significativement les PNR/MPR d'une population randomisée, dans une sélection de la population (n = 825 ; risque relatif (RR) 0,65, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,55 à 0,77) et dans la population totale (n = 2748 ; RR 0,70, IC à 95 % 0,60 à 0,82). L'ITI réduisait la durée de la ventilation mécanique la durée de séjour en USIR et la mortalité à 180 jours, mais pas la mortalité à 30 jours par rapport à l'ITC. L'ITI augmentait l'hypoglycémie mais n'était pas la cause de décès précoces.

Un essai comparait les corticostéroïdes à un placebo (n = 180). L'essai n'a trouvé aucun effet du traitement sur les PNR/MPR (RR 1,27, IC à 95 % 0,77 à 2,08), la mortalité à 180 jours, de nouvelles infections, la glycémie à sept jours ou des épisodes de pneumonie mais montrait une baisse de nouveaux événements de choc.

Dans le quatrième essai, la kinésithérapie précoce réduisait les PNR/MPR chez 82 / 104 participants évaluables en USIR (RR de 0.62 IC à 95 % 0,39 à 0,96). La signification statistique a disparu lorsque nous avons effectué une analyse en intention de traiter (RR 0,81, IC à 95 % 0,60 à 1,08). La durée de ventilation mécanique, mais pas la durée de séjour en USIR, était significativement plus courte dans le groupe d'intervention. La mortalité à l'hôpital n'était pas affectée, mais les résultats de la mortalité à 30 et 180 jours n'étaient pas disponibles. Aucun effet indésirable n'était observé.

Le dernier essai avait constaté une incidence réduite des PNR/MPR chez 52 participants évaluables sur un total de 140 qui avaient été randomisés pour la stimulation musculaire électrique (SME) versus l'absence de stimulation (RR 0,32, IC à 95 % 0,10 à 1,01). Ces données étaient sujettes à biais en raison des déséquilibres entre les groupes de traitement dans ce sous-groupe de participants. Après imputation des données manquantes et réalisation d'une analyse en intention de traiter, il n'y avait toujours aucun effet significatif (RR 0,94, IC à 95 % 0,78 à 1,15). Les investigateurs n'ont trouvé aucun effet sur la durée de la ventilation mécanique et n'ont noté aucune différence en termes de mortalité en USIR, mais n'ont pas rapporté la mortalité à 30 et 180 jours.

Nous avons mis à jour les recherches en décembre 2013 et identifié neuf études potentiellement éligibles qui seront évaluées pour inclusion dans la prochaine mise à jour de la revue.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.