Quelle est la question ?
Les bébés nés prématurément (avant 37 semaines de grossesse, ce qui est considéré comme une naissance prématurée) présentent un risque augmenté de problèmes de santé. Il s'agit notamment de problèmes pulmonaires (syndrome de détresse respiratoire), d'hémorragies cérébrales (hémorragie intraventriculaire) et de décès. Des médicaments appelés corticostéroïdes sont administrés à la mère pour tenter de remédier à ces problèmes ; il existe des données probantes de qualité irréfutable sur leur efficacité dans la prévention de la plupart de ces problèmes. Ces médicaments accélèrent la maturation des poumons du bébé avant la naissance. Il existe différents types de corticostéroïdes qui peuvent être administrés par différentes voies et à différentes doses. Si nous savons que l'administration de corticostéroïdes aux mères à risque élevé d'accouchement prématuré présente des bénéfices pour le bébé, nous ne savons pas quel type de corticostéroïde est le plus bénéfique et le moins nocif pour la mère et le bébé.
Pourquoi est-ce important ?
En l'absence de consensus clair sur le meilleur mode d'administration ou la dose optimale, les hôpitaux pourraient choisir différentes manières d'administrer ce médicament. Cette revue a évalué toutes les données probantes disponibles issues d'essais contrôlés randomisés (où les traitements reçus sont choisis au hasard ; ces essais fournissent généralement les données les plus fiables sur les effets des traitements) afin de déterminer quel médicament et quelle méthode d'administration sont les meilleurs pour la mère et le bébé. Nous voulions également déterminer les effets des médicaments lorsque les bébés deviennent des enfants et des adultes.
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons recherché des données probantes le 9 mai 2022 et identifié 18 essais. Nous avons vérifié la fiabilité de tous les essais et n'avons pas inclus les essais pour lesquels nous avions des doutes. Nous avons inclus 11 essais (2494 femmes et 2762 bébés). L'un de ces essais a inclus plus de 1500 bébés, s'est achevé en 2013 et présentait un faible risque de biais. Les autres essais étaient plus petits, plus anciens et présentaient un risque de biais modéré ou élevé.
Neuf essais ont comparé les deux corticostéroïdes les plus souvent utilisés avant un accouchement prématuré, à savoir la dexaméthasone et la bétaméthasone. Pour les mères, bien qu'il n'y ait pas de différence entre ces médicaments, nous ne pouvions pas exclure la possibilité que le risque d'infection et d'effets secondaires soit plus faible avec la dexaméthasone (données probantes de qualité modérée). Pour les bébés, nous ne sommes pas sûrs que le choix du médicament ait un effet sur le risque de décès après le début de l'essai (données probantes de qualité modérée). Le choix du médicament a probablement peu ou pas d’impact sur le risque de syndrome de détresse respiratoire (données probantes de qualité élevée) et de maladie pulmonaire chronique (données probantes de qualité modérée). Nous avons constaté qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre la dexaméthasone et la bétaméthasone concernant le risque d'hémorragie intraventriculaire (données probantes de faible qualité). Il n'est pas certain que le choix du médicament ait une incidence sur le risque d'entérocolite nécrosante (inflammation de l'intestin grêle et du gros intestin), car ce phénomène était très rare dans les essais (données probantes de faible qualité).
Un grand essai a tenté de suivre tous les enfants à plus long terme, en rapportant les résultats lorsque les enfants avaient deux ans. Cet essai a révélé que, dans l'ensemble, il y a probablement peu ou pas de différence dans le risque de troubles du neuro-développement (maladies qui affectent le fonctionnement du cerveau) à l'âge de deux ans (données probantes de qualité modérée). Le choix du médicament pourrait avoir peu ou pas de différence sur les critères de jugement spécifiques concernant le développement, notamment la déficience auditive (données probantes de qualité modérée), le retard de développement (données probantes de qualité modérée) ou les difficultés d'apprentissage (données probantes de qualité modérée). L’impact du choix du médicament sur la déficience visuelle n’est pas clair (données probantes de faible qualité). Nous ne savons pas non plus si la dexaméthasone augmente le risque d'infirmité motrice cérébrale (un groupe de troubles qui affectent la capacité à se mouvoir et à maintenir l'équilibre et la posture) car il y a eu peu d'événements dans la seule étude qui s'est penchée sur cette question. Nous avons besoin d'informations provenant d'un plus grand nombre d'enfants pour évaluer précisément les différences entre ces médicaments pour ce critère de jugement (données probantes de faible qualité).
Trois essais ont comparé différentes manières d'administrer les corticostéroïdes. Un essai a comparé deux méthodes d’administration de la dexaméthasone (par voie orale ou par injection dans le muscle), un autre essai a comparé différentes préparations de bétaméthasone et un troisième essai a comparé deux façons d'administrer la bétaméthasone (différents intervalles entre les doses). Ces essais étaient de petite taille et présentaient un risque modéré de biais, nous ne savons pas si leurs résultats ont apporté une bonne indication sur les méthodes d’administration à privilégier pour ces médicaments.
Qu’est-ce que cela signifie ?
Bien que les effets de la dexaméthasone et de la bétaméthasone soient probablement similaires pour de nombreux critères de jugement, nous ne sommes pas sûrs quel corticostéroïde est le meilleur dans le cas d’un accouchement précoce. Nous n'avons trouvé aucun essai rapportant les effets de ces médicaments au-delà de l'âge de deux ans, nous ne pouvons donc pas nous prononcer sur leur effet à long terme sur la santé des enfants.
Nous n'avons pas trouvé beaucoup de données probantes sur la meilleure méthode d'administration des corticostéroïdes, nous ne sommes donc pas en mesure de dire si une méthode est meilleure qu'une autre.
D'autres études sont nécessaires pour déterminer le médicament le plus efficace et le meilleur mode d'administration ; les bébés de ces essais doivent être suivis sur une période plus longue afin de surveiller les effets pendant l'enfance et le développement adulte.
Dans l'ensemble, l’existence de différences importantes entre la dexaméthasone et la bétaméthasone, ou entre différents régimes est incertaine
La plupart des essais ont comparé la dexaméthasone à la bétaméthasone. Bien qu’il n’y ait pas de différences entre ces médicaments pour la plupart des critères de jugement concernant les critères de jugement pour les nourrissons et la petite enfance, les données probantes de plusieurs critères de jugement importants concernant les mères, les nourrissons et les enfants n’étaient pas concluantes et ne permettaient pas d’exclure des bénéfices ou des risques significatifs.
Les données probantes sur les différents régimes de corticoïdes anténataux étaient peu nombreuses et ne privilégiaient pas un régime de corticoïdes particulier plutôt qu'un autre.
Malgré la pratique courante de l'administration prénatale de corticoïdes pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire (SDR) chez les nouveau-nés prématurés, il n'existe actuellement aucun consensus sur le type de corticostéroïde à utiliser, ni sur la dose, la fréquence, le moment ou la voie d'administration.
Évaluer les effets de l'administration de différents types de corticoïdes (dexaméthasone ou bétaméthasone), ou de différents régimes de doses de corticoïdes, y compris le moment, la fréquence et le mode d'administration, sur la morbidité et la mortalité fœtales et néonatales, la morbidité et la mortalité maternelles, et sur l'enfant et l'adulte à long terme.
Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, sur le site ClinicalTrials.gov, dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS (le 9 mai 2022) et dans les références bibliographiques des études identifiées.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés, publiés ou non, identifiés, comparant deux corticostéroïdes (dexaméthasone ou bétaméthasone ou tout autre corticostéroïde pouvant traverser le placenta), comparant différents schémas posologiques (y compris la fréquence et le moment de l'administration) chez les femmes présentant un risque d’accouchement prématuré. Nous avions prévu d'exclure les essais croisés et les essais randomisés en grappes. Nous avions prévu d'inclure les études publiées sous forme de résumés ainsi que les études publiées sous forme de manuscrits en texte intégral.
Au moins deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. L'exactitude des données a été vérifiée. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l’aide du système GRADE.
Nous avons inclus 11 essais (2494 femmes et 2762 nourrissons) dans cette mise à jour, ayant tous recruté des femmes présentant un risque élevé d’accouchement prématuré ou ayant une indication médicale à un accouchement prématuré. Tous les essais ont été menés dans des pays à revenu élevé.
La dexaméthasone par rapport à la bétaméthasone
Neuf essais (2096 femmes et 2319 nourrissons) ont comparé la dexaméthasone à la bétaméthasone. Tous les essais ont administré les deux médicaments par voie intramusculaire, et la dose totale du traitement était constante (22,8 mg ou 24 mg), mais le schéma thérapeutique variait. Une seule nouvelle étude ne présentait aucun risque important de biais pour la plupart des critères de jugement, mais les autres études présentaient un risque de biais modéré (six essais) ou élevé (deux essais) en raison d'un biais de sélection, de détection et d'attrition. Nos évaluations GRADE variaient d’un niveau de confiance élevé à faible, avec des abaissements de niveau en raison d’un risque de biais et d'une imprécision.
Critères de jugement maternels
Le seul critère de jugement principal maternel rapporté était la chorioamnionite (le décès et la septicémie puerpérale n'ont pas été rapportés). Bien que le taux de chorioamnionite était plus faible avec la dexaméthasone, nous n'avons pas trouvé de données probantes concluantes sur une différence entre les deux médicaments (risque relatif (RR) 0,71, intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 0,48 et 1,06 ; 1 essai, 1346 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La proportion de femmes présentant des effets indésirables maternels liés au traitement était plus faible avec la dexaméthasone ; cependant, il n'y avait pas de données probantes concluantes d'une différence entre les interventions (RR 0,63, IC à 95 % entre 0,35 et 1,13 ; 2 essais, 1705 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Critères de jugement pour les nourrissons
Nous ne sommes pas certains que le choix du médicament ait un effet sur le risque de décès connu après la randomisation, car l'IC à 95 % était à la fois compatible avec un bénéfice et avec un préjudice avec la dexaméthasone (RR 1,03, IC à 95 % entre 0,66 et 1,63 ; 5 essais, 2105 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Le choix du médicament aurait pourrait faire peu ou pas de différence sur le risque de SDR (RR 1,06, IC à 95 % entre 0,91 et 1,22 ; 5 essais, 2105 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Bien qu'il y ait peu ou pas d’effet sur le risque d'hémorragie intraventriculaire (HIV), il y avait une importante hétérogénéité statistique concernant ce résultat (RR moyen 0,71, IC à 95 % entre 0,28 et 1,81 ; 4 essais, 1902 nourrissons ; I² = 62 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible. Nous avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence entre les deux médicaments concernant les maladies pulmonaires chroniques (RR 0,92, IC à 95 % entre 0,64 et 1,34 ; 1 essai, 1509 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et nous ne sommes pas sûrs des effets sur l'entérocolite nécrosante car il y avait peu d’événements rapportant ce critère de jugement (RR 5,08, IC à 95 % entre 0,25 et 105,15 ; 2 études, 441 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Critères de jugement à plus long terme chez l'enfant
Un seul essai a systématiquement suivi les enfants à long terme, en faisant un rapport à l'âge ajusté de deux ans. Il y a probablement peu ou pas de différence entre la dexaméthasone et la bétaméthasone concernant le risque de troubles du développement neurologique au cours du suivi (RR 1,02, IC à 95 % entre 0,85 et 1,22 ; 2 essais, 1151 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L’impact du choix du médicament sur le risque de déficience visuelle n’est pas clair (RR 0,33, IC à 95 % entre 0,01 et 8,15 ; 1 essai, 1227 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les médicaments sur le risque de déficience auditive (RR 1,16, IC à 95 % entre 0,63 et 2,16 ; 1 essai, 1227 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), le retard de développement moteur (RR 0,89, IC à 95 % entre 0,66 et 1,20 ; 1 essai, 1166 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou la déficience intellectuelle (RR 0,97, IC à 95 % entre 0,79 et 1,20 ; 1 essai, 1161 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cependant, l'estimation de l'effet pour l'infirmité motrice cérébrale est à la fois compatible avec un risque augmenté avec la dexaméthasone ainsi qu’avec l'absence de différence entre les interventions (RR 2,50, IC à 95 % entre 0,97 et 6,39 ; 1 essai, 1223 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Aucun essai n'a suivi les enfants au-delà de la petite enfance.
Comparaisons de différentes préparations et régimes de corticostéroïdes
Nous avons trouvé trois études comparant différents régimes ou préparations de dexaméthasone ou de bétaméthasone (32 mg de dexaméthasone orale contre 24 mg de dexaméthasone intramusculaire ; acétate de bétaméthasone associé au phosphate contre phosphate de bétaméthasone ; 12 administrations de bétaméthasone à intervalles d’une heure contre 24 administrations de bétaméthasone à intervalles d’une heure). Le niveau de confiance des données probantes pour les critères de jugement principaux provenant des trois études étaient d’niveau de confiance très faible en raison de la petite taille des échantillons et du risque de biais. Par conséquent, il est difficile de tirer des conclusions définitives à partir de ces études.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr