Clozapine versus autres antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie

Cette revue comparait les effets cliniques de la clozapine par rapport à d'autres antipsychotiques atypiques. Vingt-sept études remplissaient les critères de cette revue et ont fourni des données permettant de comparer la clozapine aux antipsychotiques comme l'olanzapine, la quétiapine, la rispéridone, la ziprasidone et la zotépine. La clozapine était légèrement plus efficace que la zotépine. De plus, l'inefficacité du traitement entraînait davantage d’arrêts prématurés dans le groupe sous rispéridone, ce qui suggérait une efficacité potentiellement supérieure de la clozapine. Le principal inconvénient de la clozapine réside dans ses effets indésirables, qui entraînaient un nombre significativement supérieur d’arrêts prématurés par rapport à l'olanzapine et à la rispéridone. La clozapine était associée à plus de sédation et d'hypersalivation que l'olanzapine, la quétiapine et la rispéridone, et à plus de convulsions que l'olanzapine et la rispéridone. Une incidence supérieure de la diminution des globules blancs était observée dans les groupes sous clozapine par rapport aux groupes sous olanzapine, et une prise de poids supérieure par rapport aux groupes sous rispéridone. D'autre part, la clozapine produisait moins de troubles du mouvement que la rispéridone, et une augmentation inférieure de la prolactine par rapport à l’olanzapine, la quétiapine et la zotépine.

Conclusions des auteurs: 

La clozapine pourrait être légèrement plus efficace que la zotépine et la rispéridone, mais davantage d'essais sont nécessaires pour confirmer ces résultats. La clozapine présente des différences plus notables en termes d’effets indésirables par rapport à d'autres antipsychotiques de deuxième génération, et le profil des effets secondaires pourrait être un élément déterminant du choix du traitement en fonction de la situation clinique et des préférences du patient. Les données d'autres critères de jugement importants comme le fonctionnement cognitif, la qualité de vie, les décès ou l'utilisation des services sont largement absentes actuellement, et des essais à grande échelle bien planifiés sont nécessaires. Il est aussi important de tenir compte du fait que le grand nombre de patients abandonnant les études prématurément limite la validité et l'interprétation de nos résultats.

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Contexte: 

La clozapine est un antipsychotique atypique dont la supériorité a été démontrée dans le traitement de la schizophrénie réfractaire et qui provoque moins de troubles du mouvement. Cependant, la clozapine implique un risque important de troubles sanguins sévères tels que l'agranulocytose, qui est potentiellement mortelle. Actuellement, il existe plusieurs antipsychotiques plus récents qui ont été développés dans le but d’obtenir un meilleur profil de tolérabilité et une efficacité supérieure.

Objectifs: 

Comparer les effets cliniques de la clozapine par rapport à d'autres antipsychotiques atypiques (comme l'amisulpride, l'aripiprazole, l'olanzapine, la quétiapine, la rispéridone, le sertindole, la ziprasidone et la zotépine) dans le traitement de la schizophrénie et des psychoses schizophréniformes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le registre du groupe Cochrane sur la schizophrénie (juin 2007) a été examiné, ainsi que les références bibliographiques de tous les essais contrôlés randomisés inclus. Nous avons aussi effectué une recherche manuelle dans les revues et actes de conférence en rapport avec les stratégies de combinaison de la clozapine, et contacté les compagnies pharmaceutiques concernées.

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés pertinents, au moins en simple aveugle, qui comparaient la clozapine à d'autres antipsychotiques atypiques, quelle que soit la dose et la formulation orale, chez les patients atteints de schizophrénie ou de troubles de même nature.

Recueil et analyse des données: 

Les essais ont été sélectionnés et les données extraites de façon indépendante. Pour les données dichotomiques, les risques relatifs (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés sur la base d’un modèle à effets aléatoires. Le nombre de sujets à traiter/nombre nécessaire pour nuire (NST/NNN) ont été calculés le cas échéant. Pour les données continues, les différences moyennes (DM) ont été calculées, de nouveau sur la base d’un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

La revue inclut actuellement 27 essais contrôlés randomisés en aveugle, qui comprennent 3 099 participants. Douze essais contrôlés randomisés comparaient la clozapine à l'olanzapine, cinq à la quétiapine, neuf à la rispéridone, un à la ziprasidone et deux à la zotépine. Le taux d’attrition était élevé (au total 30,1 %), ce qui rendait problématique l'interprétation des résultats. La clozapine avait un taux d'attrition pour cause d’effets indésirables supérieur à l'olanzapine (9 ECR, n = 1 674, RR de 1,60, IC entre 1,07 et 2,40, NST de 25, IC entre 15 et 73) et à la rispéridone (6 ECR, n = 627, RR de 1,88, IC entre 1,11 et 3,21, NST de 16, IC entre 9 et 59). Moins de participants des groupes sous clozapine abandonnaient prématurément les essais pour cause d’inefficacité par rapport à la rispéridone (6 ECR, n = 627, RR de 0,40, IC entre 0,23 et 0,70, NST de 11, IC entre 7 et 21), ce qui suggère une efficacité potentiellement supérieure de la clozapine.

La clozapine était plus efficace que la zotépine pour améliorer l'état mental général des participants (score BPRS total : 1 ECR, n = 59, DM de -6,00, IC entre -9,83 et -2,17), mais pas plus que l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone et la ziprasidone. Aucune différence significative n’était observée entre la clozapine et l'olanzapine ou la rispéridone en termes de symptômes négatifs ou positifs de la schizophrénie. Selon deux études réalisées en Chine, la quétiapine était plus efficace pour les symptômes négatifs que la clozapine (2 ECR, n = 142, DM de 2,23, IC entre 0,99 et 3,48).

La clozapine produisait légèrement moins d'effets secondaires extrapyramidaux que la rispéridone (utilisation de médicaments antiparkinsoniens : 6 ECR, n = 304, RR de 0,39, IC entre 0,22 et 0,68, NST de 7, IC entre 5 et 18) et la zotépine (n = 59, RR de 0,05, IC entre 0,00 et 0,86, NST de 3, IC entre 2 et 5). Plus de participants du groupe sous clozapine présentaient une réduction des globules blancs par rapport à ceux sous olanzapine, plus d'hypersalivation et de sédation que ceux sous olanzapine, rispéridone et quétiapine, et plus de convulsions que les patients sous olanzapine et rispéridone. La clozapine produisait également une prise de poids importante qui n'était pas observée sous rispéridone.

Les autres différences en termes d’effets indésirables étaient moins bien documentées et devront être répliquées ; par exemple, la clozapine n’altérait pas les niveaux de prolactine, contrairement à l'olanzapine, la rispéridone et la zotépine ; par rapport à la quétiapine, la clozapine entraînait une incidence supérieure des altérations de l'électrocardiogramme (ECG) ; et par rapport à la quétiapine et à la rispéridone, la clozapine produisait une augmentation supérieure des niveaux de triglycérides. Les autres résultats qui devront être répliqués sont les suivants : la clozapine améliorait moins le fonctionnement social que la rispéridone, et moins de participants du groupe sous clozapine devaient être hospitalisés pour éviter des tentatives de suicide par rapport à l’olanzapine.

D'autres critères de jugement importants, comme l'utilisation des services, le fonctionnement cognitif, la satisfaction vis-à-vis des soins et la qualité de vie étaient rarement rapportés.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.