Lettres de consultation à l'usage des médecins de premier recours dans la prise en charge des patients présentant des symptômes physiques sans cause organique identifiée

Dans 10 à 35 % de toutes les consultations de soins primaires, aucune cause organique n'est identifiée pour expliquer les symptômes physiques du patient. Les patients peuvent présenter des symptômes tels que de la fatigue, des céphalées, des étourdissements, une lombalgie non spécifique et des douleurs thoraciques. Ces symptômes peuvent justifier de fréquentes consultations médicales, entraîner d'importantes dépenses de santé et s'avérer extrêmement inquiétants et incapacitants pour les patients. Les patients présentant des SPMI sont plus susceptibles de souffrir de troubles dépressifs et anxieux que le patient moyen. Les études ont rapporté des effets positifs associés à un dépistage par un psychiatre dans le traitement des SPMI en soins primaires. Après le dépistage, le psychiatre envoie au médecin de premier recours une lettre de consultation (LC) indiquant le diagnostic et fournissant quelques conseils pour mieux aider les patients : 1) prendre leurs symptômes au sérieux ; 2) ne pas leur dire que leurs symptômes sont uniquement dans leur tête ; 3) ne pas les envoyer faire d'autres examens à moins qu'il n'existe clairement des signes de trouble somatique ; 4) les soumettre à un examen physique à chaque visite ; et 5) les revoir à intervalles réguliers.

Dans le cadre de cette revue, nous avons identifié six études portant sur un total de 449 patients et examinant deux interventions différentes. La première (quatre études, 267 patients) était une LC suite à une consultation entre le patient et le psychiatre ; la seconde (deux études, 182 patients) était une LC suite à une consultation commune entre le patient, le psychiatre et le médecin de premier recours. Dans chaque cas, l'intervention était comparée aux soins habituels dispensés par le médecin de premier recours. La première intervention entraînait une réduction des dépenses médicales (trois études) et améliorait le fonctionnement physique (trois études). Nous avons identifié des preuves suggérant une légère réduction de la gravité des SPMI, une réduction du nombre de visites médicales et une amélioration du fonctionnement social après la seconde intervention, mais ces résultats n'étaient observés que dans l'une des deux études évaluées. Il est très difficile de généraliser ces résultats au contexte des soins de santé modernes : la plupart des essais documentaient ensemble les critères de jugement relatifs aux médecins et aux patients et rapportaient des résultats variables ; l'intervention semblait beaucoup plus efficace dans le cas de troubles rares mais graves, et moins efficace dans les formes plus courantes de SPMI ; cinq des six études avaient été réalisées aux États-Unis et quatre étaient antérieures à 1995. En outre, les populations étudiées étaient limitées et cinq études sur six présentaient une qualité modérée.

Notre conclusion finale est que les LC pourraient être utiles aux médecins qui prennent en charge des patients présentant des SPMI (sur la base des critères de jugement relatifs aux prestataires de soins). Néanmoins, l'efficacité globale des LC ne pourra pas être établie tant que d'autres études n'auront pas été réalisées pour déterminer si l'intervention entraîne une amélioration des résultats des patients.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves limitées suggèrent que la LC est efficace pour réduire les dépenses de santé et améliorer le fonctionnement physique des patients présentant des SPMI en soins primaires. Les résultats sont plus prononcés chez les patients présentant des formes de SPMI plus significatives mais cliniquement moins sévères, et les résultats sont variables concernant les autres critères de jugement relatifs aux patients. Toutes les études sauf une avaient été réalisées aux États-Unis, et les résultats ne peuvent donc pas être directement généralisés aux pays présentant d'autres systèmes de santé. En outre, toutes les études étaient de petite taille et de qualité modérée. Des preuves très limitées indiquent qu'une consultation commune entre le patient, le psychiatre et le médecin combinée à une LC réduit la gravité des symptômes de somatisation et le nombre de visites médicales.

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Contexte: 

Entre 10 et 35 % de toutes les visites de soins primaires concernent des patients présentant des symptômes physiques médicalement inexpliqués (SPMI). Les SPMI sont associés à de fréquentes visites médicales, à une incapacité significative et à une morbidité psychiatrique.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des lettres de consultation (LC) pour aider les médecins de premier recours ou les médecins du travail à traiter les patients présentant des SPMI et les sous-groupes de diagnostic.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) dans le registre des essais contrôlés de la Collaboration Cochrane sur la dépression, l'anxiété et la névrose, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 2, 2009), MEDLINE (1966-2009), MEDLINE In Process (17/08/2009), EMBASE (1974-2009), PSYCINFO (1980-2009) et CINAHL (1982-2009). Nous avons examiné les références bibliographiques des études sélectionnées et consulté des experts de ce domaine afin d'identifier tout ECR éligible supplémentaire.

Critères de sélection: 

Les ECR portant sur des LC chez des patients présentant des SPMI pris en charge dans des environnements de soins primaires.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont examiné de manière indépendante les résumés des études identifiées lors des recherches et évalué le risque de biais des études incluses. Nous avons résolu les divergences par discussion avec un troisième auteur de revue. Nous avons évalué l'hétérogénéité et combiné les résultats en une méta-analyse lorsque plusieurs études rapportaient les mêmes critères de jugement.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six ECR portant sur un total de 449 participants. Dans quatre études (267 patients) l'intervention LC entraînait une réduction des dépenses médicales (les critères de jugement de deux études pouvaient être combinés : DM de -352,55 dollars US (IC à 95 %, entre -522,32 et -182,78)) et amélioraient le fonctionnement physique (trois études, DM de 5,71 (IC à 95 %, entre 4,11 et 7,31)). Dans deux études (182 patients), l'intervention était une consultation avec un psychiatre en présence du médecin, qui entraînait une réduction de la gravité des symptômes de somatisation, une réduction du nombre de visites médicales et une amélioration du fonctionnement social.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.