در 10% تا 35% از کل مشاورههای انجامشده در مراکز مراقبتهای اولیه، هیچ علت ارگانیکی برای نشانههای جسمی بیمار یافت نمیشود. بیماران ممکن است نشانههایی مانند خستگی، سردرد، سرگیجه، کمردرد غیراختصاصی و درد قفسه سینه داشته باشند. چنین نشانههایی میتوانند منجر به مراجعه مکرر به پزشک و تحمیل هزینههای بالای پزشکی و همچنین ایجاد نگرانی و ناتوانی قابل توجه برای بیمار شوند. بیمارانی که از نشانههای جسمانی غیرقابل توضیح از نظر پزشکی (medically unexplained physical symptoms; MUPS) رنج میبرند، بیشتر از یک بیمار معمولی احتمال دارد که دچار اختلالات افسردگی و اضطراب شوند. مطالعات، تاثیرات مثبت غربالگری را توسط روانپزشک در درمان MUPS در مراکز مراقبتهای اولیه گزارش کردهاند. پساز غربالگری، روانپزشک یک «نامه مشاوره» (consultation letter; CL) برای پزشک مراقبتهای اولیه ارسال میکند که در آن تشخیص بیماری ذکر شده و این نکته آمده است که بیماران با رعایت موارد زیر به بهترین شکل یاری میشوند: 1) جدی گرفتن نشانههای آنها؛ 2) به آنها گفته نشود که نشانههایشان «خیالات و توهمات ذهنی» است؛ 3) ارجاع ندادن آنها برای بررسی بیشتر، مگر در صورت وجود اندیکاسیون واضحی از یک اختلال سوماتیک (somatic)؛ 4) انجام معاینه فیزیکی در هر ویزیت؛ و 5) انجام ویزیت در فواصل زمانی منظم.
در این مرور، شش مطالعه را با مجموع 449 بیمار یافتیم که در آنها یکی از دو مداخله اعمال شدند. یک مداخله (چهار مطالعه، 267 بیمار) شامل یک CL پساز مشاوره میان بیمار و روانپزشک بود؛ مداخله دیگر (دو مطالعه، 182 بیمار) شامل یک CL پساز مشاوره مشترک میان بیمار، روانپزشک و پزشک مراقبتهای اولیه بود. در هر مورد، مقایسه در برابر مراقبتهای معمولی بود که توسط پزشک مراقبتهای اولیه ارائه شدند. مداخله اول منجر به کاهش هزینههای پزشکی (سه مطالعه) و بهبود عملکرد فیزیکی بیمار (سه مطالعه) شد. شواهدی را مبنی بر کاهش اندک شدت MUPS، کاهش استفاده از خدمات پزشکی و بهبود عملکرد اجتماعی پساز مداخله دوم یافتیم، اگرچه این شواهد فقط در یکی از دو مطالعه ارزیابیشده مشاهده شدند. محدودیتهای جدی در قابلیت تعمیم نتایج به مراقبتهای سلامت مدرن وجود دارد: اکثر کارآزماییها پیامدهای مرتبط با پزشک را گزارش کردند درحالیکه پیامدهای مرتبط با بیمار، نتایج متفاوتی داشتند؛ به نظر میرسد این مداخله برای اختلالات بسیار جدیتر اما نادر، بسیار موثرتر است و در اشکال شایعتر MUPS تاثیر کمتری دارد؛ پنج مورد از شش مطالعه در ایالات متحده انجام شدند، و چهار مطالعه مربوط به پیشاز سال 1995 بودند. علاوهبر این، جمعیت مطالعه کوچک بودند و پنج مورد از شش مطالعه، کیفیت متوسطی داشتند.
نتیجهگیری نهایی ما این است که CLها ممکن است برای پزشکانی که بیماران مبتلا به MUPS را درمان میکنند (براساس پیامدهای مرتبط با ارائهدهنده خدمات) مفید باشند. بااینحال، تا زمانیکه برای بررسی اینکه این مداخله چه تاثیری بر بهبود پیامدهای مرتبط با بیمار دارد، مطالعات بیشتری انجام نشوند، نمیتوان اثربخشی کلی CLها را اثبات کرد.
مطالعه چکیده کامل
در مراکز مراقبتهای اولیه، میان 10% و 35% از کل ویزیتها مربوط به بیمارانی است که با نشانههای جسمانی غیرقابل توضیح از نظر پزشکی (medically unexplained physical symptoms; MUPS) مراجعه میکنند. MUPS با مصرف بالای دارو، ناتوانیهای قابل توجه و موربیدیتیهای روانپزشکی (psychiatric) مرتبط است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی ارسال نامههای مشاوره (consultation letters; CLs) برای کمک به پزشکان مراکز مراقبتهای اولیه یا پزشکان سلامت شغلی در درمان بیماران مبتلا به MUPS و زیرگروههای تشخیصی.
روشهای جستوجو
برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs)، در پایگاههای ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL، شماره 2، سال 2009)؛ MEDLINE (1966 تا 2009)؛ MEDLINE In Process (2009-08-17)؛ EMBASE (1974 تا 2009)؛ PSYCINFO (1980 تا 2009) و CINAHL (1982 تا 2009) به جستوجو پرداختیم. فهرست منابع مطالعات انتخابشده را غربال کرده و با متخصصان این حوزه مشورت کردیم تا RCTهای واجد شرایط بیشتری را شناسایی کنیم.
معیارهای انتخاب
RCTهایی واجد شرایط بودند که از CLها برای بیماران مبتلا به MUPS که در مراکز مراقبتهای اولیه تحت درمان قرار داشتند، استفاده کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم چکیده مطالعات شناساییشده را از طریق جستوجوها بررسی کرده و بهطور جداگانه خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را ارزیابی کردند. اختلافنظرها را از طریق بحث با نویسنده سوم مرور حلوفصل کردیم. ناهمگونی (heterogeneity) را ارزیابی کرده و در مواردی که تعدادی از مطالعات پیامدهای یکسانی را گزارش کردند، نتایج را در یک متاآنالیز تجمیع کردیم.
نتایج اصلی
شش RCT را با مجموع 449 بیمار وارد این مرور کردیم. در چهار مطالعه (267 بیمار) مداخله CL منجر به کاهش هزینههای پزشکی (پیامدها در دو مطالعه قابل تجمیع بودند: MD؛ 352.55- دلار آمریکا (95% CI؛ 522.32- تا 182.78-) و بهبودی در عملکرد فیزیکی بیماران (سه مطالعه، MD: 5.71؛ (95% CI؛ 4.11 تا 7.31)) شد. در دو مطالعه (182 بیمار) مداخله عبارت بود از یک مشاوره مشترک با روانپزشک در حضور پزشک، و نتیجه آن کاهش شدت جسمانیسازی (somatization) نشانهها، کاهش استفاده از خدمات پزشکی و بهبود عملکرد اجتماعی بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد محدودی وجود دارد که CL از نظر هزینههای پزشکی و بهبود عملکرد فیزیکی برای بیماران مبتلا به MUPS در مراکز مراقبتهای اولیه موثر است. این نتایج در بیمارانی که از نظر بالینی به اشکال خفیفتر اما معنیدارتر MUPS مبتلا هستند، حتی کمتر مشهود بوده و نتایج برای دیگر پیامدهای مرتبط با بیمار متفاوت هستند. همه مطالعات، به جز یک مورد، در ایالات متحده انجام شدند و بنابراین نتایج را نمیتوان بهصورت مستقیم به دیگر کشورها با سیستمهای مراقبت سلامت متفاوت، تعمیم داد. علاوهبر این، تمام مطالعات کوچک و دارای کیفیت متوسط بودند. شواهد بسیار محدودی نشان میدهد که مشاوره مشترک با بیمار توسط روانپزشک در حضور پزشک، همراه با ارائه CL، شدت جسمانیسازی نشانهها و استفاده از خدمات پزشکی را کاهش میدهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
