Traitements de maintien aux agonistes pour les femmes enceintes présentant une dépendance aux opiacés.

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Certaines femmes continuent de consommer des opiacés alors qu'elles sont enceintes. Pourtant l'héroïne traverse facilement le placenta. Les femmes présentant une dépendance aux opiacés ont six fois plus de risque de présenter des complications obstétriques maternelles et elles donnent naissance à des nourrissons de faible poids. Leurs bébés peuvent présenter des symptômes de sevrage des narcotiques (syndrome d'abstinence néonatale), des problèmes de développement, une mortalité néonatale accrue et un risque 74 fois supérieur de syndrome de mort subite du nourrisson. Le traitement de maintien à la méthadone entraîne une concentration constante d'opiacés dans le sang de la femme enceinte et prévient ainsi les effets indésirables que présente le fœtus suite aux épisodes répétés de sevrage. La buprénorphine est également utilisée. Ces médicaments permettent de réduire la consommation de drogues illicites, d'améliorer l'observance des soins obstétriques et d'augmenter le poids de naissance, mais ils restent associés au syndrome d'abstinence néonatale. La présente revue a trouvé peu de différences au niveau des résultats chez le nourrisson et sa mère pour les femmes enceintes présentant une dépendance aux opiacés qui recevaient un traitement de maintien à la méthadone, à la buprénorphine ou à la morphine orale à libération prolongée, à partir d'un âge gestationnel moyen de 23 semaines jusqu'à l'accouchement. Seuls trois essais contrôlés randomisés satisfaisaient aux critères de la revue, deux réalisés en Autriche (patientes non hospitalisées) et un aux États-Unis (patientes hospitalisées). Les essais ont duré 15 à 18 semaines. Deux comparaient la méthadone à la buprénorphine (48 participantes) et un comparait la méthadone à la morphine orale à libération prolongée (48 participantes). Le nombre de femmes ayant abandonné le traitement et l'utilisation de la substance primaire étaient identiques pour la méthadone et la buprénorphine. La morphine orale à libération prolongée semblait plus efficace que la méthadone sur le nombre de femmes consommant de l'héroïne au cours du troisième trimestre de grossesse mais sans nette amélioration du poids de naissance du nourrisson ni de la durée du syndrome d'abstinence néonatale. Le nombre de participantes aux essais était très faible et pourrait être insuffisant pour détecter les différences. Seule une étude rendait compte du nombre de cigarettes que les femmes fumaient, une moyenne de 29 cigarettes par jour au moment du recrutement et de 14 cigarettes par jour au moment de l'accouchement. Toutes les études incluses étaient interrompues immédiatement après la naissance du bébé. Aucune complication sévère n'a été notée.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucune différence significative entre les médicaments, que ce soit au niveau des résultats pour la mère ou des résultats pour l'enfant. Les essais extraits étaient en trop petit nombre et la taille des échantillons était trop petite pour tirer des conclusions solides concernant la supériorité d'un traitement par rapport à un autre. Il est urgent de réaliser des essais contrôlés randomisés de grande ampleur.

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Contexte: 

La prévalence de la consommation d'opiacés chez les femmes enceintes varie de 1 %-2 % à 21 %. L'héroïne traverse le placenta et les femmes enceintes présentant une dépendance aux opiacés ont six fois plus de risque de présenter des complications obstétriques maternelles, telles qu'un faible poids de naissance du bébé, une toxémie gravidique, des saignements au cours du troisième trimestre de grossesse, une mauvaise présentation du fœtus, une morbidité puerpérale, une détresse fœtale et une aspiration de méconium. Les complications néonatales comprennent les symptômes de sevrage des narcotiques, le retard de croissance postnatale, une microcéphalie, des problèmes de comportement neurologique, une mortalité néonatale accrue et un risque 74 fois supérieur de syndrome de mort subite du nourrisson.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de tout traitement de maintien seul ou associé à une intervention psychosociale par comparaison avec l'absence d'intervention, avec une autre intervention pharmacologique ou avec des interventions psychosociales sur l'état de santé de l'enfant, la mortalité néonatale, le maintien des femmes enceintes dans le traitement et la réduction de la consommation de substances

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur les drogues et l’alcool (juin 2007), dans PubMed (1966 - juin 2007), CINAHL (1982 - juin 2007), les références bibliographiques des articles pertinents, les ressources des essais en cours, les actes de conférence et les points focaux nationaux pour la recherche sur les drogues. Les auteurs des études incluses et les experts du domaine ont été contactés.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés portant sur des femmes enceintes présentant une dépendance aux opiacés

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué les études candidates à l'inclusion et leur qualité méthodologique de manière indépendante. Des discussions ont permis de lever les doutes.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé trois essais portant sur 96 femmes enceintes. Deux essais comparaient la méthadone à la buprénorphine et un autre comparait la méthadone à la morphine orale à libération prolongée. Pour les femmes, il n'y avait aucune différence au niveau du taux d'abandon RR 1,00 (IC à 95 % 0,41 à 2,44) et de la consommation de substance primaire RR 2,50 (IC à 95 % 0,11 à 54,87) entre la méthadone et la buprénorphine, tandis que la morphine orale à libération prolongée semblait plus efficace que la méthadone pour aider les femmes à s'abstenir de consommer de l'héroïne RR 2,40 (IC à 95 % 1,00 à 5,77)
Quant aux nouveau-nés, dans un essai la buprénorphine a donné de meilleurs résultats que la méthadone pour le poids à la naissance DMP -530 g (IC à 95 % -662 à -397), ce résultat n'étant pas confirmé par l'autre essai. Aucune des deux études n'a trouvé de différence significative au niveau du score d'Apgar. Il n'y avait aucune différence au niveau des mesures du SAN utilisées. La comparaison de la méthadone et de la morphine orale à libération prolongée n'a montré aucune différence au niveau du poids de naissance et de la durée moyenne du SAN. Le score d'Apgar n'a pas été examiné.

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