Nutrition des enfants gravement malades en unités pédiatriques de soins intensifs

Il existe peu de preuves pour soutenir ou réfuter la nécessité d'un apport nutritionnel aux enfants gravement malades dans une unité de soins intensifs pédiatriques au cours de la première semaine d'une maladie grave.

Un apport nutritionnel sous la forme d'alimentation par sonde (entérale) ou d'alimentation par voie intraveineuse (parentérale) est souvent considéré comme une priorité lors de maladies graves chez les enfants. Il existe des raisons de penser que cela n'est pas nécessairement vrai. Au cours d'une maladie grave, le métabolisme de l'organisme est modifié et le besoin en calories est réduit. Il y a des effets secondaires connus d'un apport nutritionnel trop important, tels que des délais pour retirer la ventilation mécanique, des problèmes hépatiques et une aggravation d'inflammation.

Nous avons trouvé un seul petit essai contrôlé randomisé qui comparait une alimentation précoce (dans les 24 heures suivant le traumatisme) à une alimentation classique (après au moins 48 heures). L'essai n'a montré aucune différence entre les groupes pour aucun des critères de jugement examinés. Des recherches supplémentaires dans ce domaine sont urgemment nécessaires pour aider à guider le traitement optimal des enfants atteints de maladies graves. Dans une récente recherche mise à jour (février 2016), nous avons identifié un protocole pour une étude contrôlée randomisée pertinente ; cependant, les résultats n'ont pas encore été publiés.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y avait qu'un seul essai randomisé pertinent pour la question analysée. Il est urgent d'effectuer des recherches afin d'identifier les meilleures pratiques concernant le temps et les formes de nutrition pour les nourrissons et les enfants gravement malades.

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Contexte: 

Le soutien nutritionnel chez l'enfant gravement malade n'a pas été bien étudié et reste un sujet controversé au sein de soins intensifs pédiatriques. Il n'existe aucune directive claire quant à la meilleure forme ou moment de nutrition chez les nourrissons et les enfants gravement malades. Ceci est une mise à jour d'une revue qui a été publiée pour la première fois en 2009.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'impact de la nutrition entérale et parentérale administrées au cours de la première semaine de maladie sur les critères de jugement cliniquement importants chez les enfants gravement malades. Il y avait deux principales hypothèses :

1. Le taux de mortalité des enfants gravement malades alimentés par voie entérale ou parentérale est différent de celui des enfants qui ne reçoivent aucune nutrition ;
2. Le taux de mortalité des enfants gravement malades alimentés par voie entérale est différent de celui d'enfants nourris par voie parentérale.

Nous avions prévu d'effectuer des analyses en sous-groupes, dans l'attente de données disponibles, pour examiner si l'effet du traitement était altéré par :

a. l'âge (les nourrissons de moins d'un an contre les enfants plus âgés ou âgés d'un an) ;
b. le type de patient (médical, où l'objectif de l'admission en unité de soins intensifs (USI) est une affection médicale (sans intervention chirurgicale immédiatement avant l'admission), et chirurgical, où l'objectif de l'admission en USI est pour les soins post-opératoires ou des soins après un traumatisme).

Nous avons également suggéré les hypothèses secondaires suivantes (a priori), dans l'attente de la disponibilité d'autres essais cliniques, pour examiner la nutrition plus distinctement :

3. Le taux de mortalité est différent entre les enfants qui reçoivent une nutrition entérale seule et ceux qui reçoivent une nutrition par voies entérale et parentérale combinées;
4. Le taux de mortalité est différent chez les enfants qui ont reçu à la fois l'alimentation par voie entérale et parentérale et ceux qui n'ont reçu aucune nutrition.

La stratégie de recherche documentaire: 

Dans cette revue mise à jour, nous avons effectué des recherches dans : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2016, numéro 2) ; Ovid MEDLINE (de 1966 à février 2016) ; Ovid EMBASE (de 1988 à février 2016) ; OVID Evidence-Based Medicine Reviews ; ISI Web of Science-Science Citation Index Expanded (de 1965 à février 2016) ; WebSPIRS Biological Abstracts (de 1969 à février 2016) ; et dans WebSPIRS CAB Abstracts (de 1972 à février 2016). Nous avons également effectué des recherches dans des registres d'essais cliniques, examiné les références bibliographiques de toutes les études potentiellement pertinentes, effectué une recherche manuelle dans les actes de conférence pertinents, et contacté des experts dans le domaine et des fabricants de produits de nutrition entérale et parentérale. Nous n'avons pas limité la recherche par langue ou statut de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les études si elles étaient des essais contrôlés randomisés ; portaient sur des patients pédiatriques âgés de un jour à 18 ans, qui ont été pris en charge en unité pédiatrique de soins intensifs (UPSI) et avaient reçu un apport nutritionnel dans les sept premiers jours suivant l'admission ; et rapportaient des données pour au moins l'un des critères de jugement pré-cités (la mortalité en UPSI ou dans les 30 jours ; la durée du séjour en réanimation pédiatrique ou à l'hôpital ; le nombre de jours sous ventilation mécanique ; et les complications morbides, telles que les infections nosocomiales). Nous avons exclu les études si elles n'ont rapporté que des résultats nutritionnels, des évaluations de la qualité de vie ou des implications économiques. En outre, nous n'avons pas traité d'autres domaines de la nutrition pédiatrique, comme l'immunonutrition et les différentes voies d'administration de la nutrition entérale, dans cette revue.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment passé au crible les recherches, appliqué les critères d'inclusion et effectué des évaluations du «Risque de biais». Nous avons résolu les divergences par discussion et consensus. Un auteur a extrait les données et un second a vérifié l'exactitude et l'exhaustivité. Nous avons classé les preuves en fonction des domaines suivants : les limites des études, la cohérence d'effet, l'imprécision, le caractère indirect, et le biais de publication.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié un seul essai pertinent. Soixante-dix-sept enfants en soins intensifs souffrant de brûlures impliquant plus de 25 % de la surface corporelle totale ont été randomisés pour recevoir une nutrition entérale soit dans les 24 heures ou après au moins 48 heures. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour la mortalité, le sepsis, le nombre de jours sous ventilation, la durée du séjour, les effets indésirables inattendus, la dépense énergétique de repos, le bilan azoté, ou les niveaux d'albumine. Nous avons évalué l'essai comme présentant un risque de biais incertain. Nous avons considéré que la qualité des preuves était très faible en raison d'un seul essai de petite taille. Dans la mise à jour la plus récente de la recherche, nous avons identifié un protocole pour un essai contrôlé randomisé pertinent examinant l'impact de la suspension de la nutrition parentérale précoce en complément de la nutrition entérale chez les patients gravement malades en pédiatrie ; aucun résultat n'a été publié.

Notes de traduction: 

Post-édition : Monika Antic (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.