La prise en charge non chirurgicale après le repositionnement non chirurgical de la luxation antérieure traumatique de l'épaule

La luxation antérieure aiguë de l'épaule est une blessure dans laquelle l'extrémité supérieure de l'os du bras sort de son articulation vers l'avant. Par la suite, l'épaule est moins stable et est susceptible d'une nouvelle luxation ou d'une subluxation (une nouvelle luxation partielle), en particulier chez les jeunes adultes actifs. Le traitement initial consiste à remettre l'articulation en place. On parle de « réduction fermée » lorsque celle-ci est pratiquée sans chirurgie. Le traitement ultérieur est souvent conservateur (non chirurgical) et implique généralement l'immobilisation du bras blessé dans une écharpe ou un autre dispositif, suivie par des exercices spécifiques.

Après une recherche exhaustive effectuée en septembre 2013 pour les essais contrôlés randomisés comparant différentes méthodes de prise en charge conservatrice de ces blessures, nous avons uniquement inclus quatre essais, dont l'un n'était pas véritablement randomisé. Ces essais portaient sur un total de 470 participants (371 hommes). Tous présentaient une luxation antérieure primaire traumatique de l'épaule réduite par diverses méthodes fermées. Trois études évaluaient des populations mixtes ; dans la quatrième étude, tous les participants étaient des hommes et 80 % étaient des soldats. Tous les essais présentaient un risque de biais (erreurs systématiques qui peuvent conduire à une surestimation ou sous-estimation des l'efficacité du traitement), avec deux essais, en particulier, étant à risque élevé de biais dans un certain nombre d'aspects. Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très faible, ce qui signifie que nous ne pouvons pas estimer avec certitude la direction et l'ampleur de l'effet.

Les quatre essais comparaient l'immobilisation du bras dans la rotation externe (lorsque le bras est dirigé vers l'extérieur et l'avant-bras détache de la poitrine) par rapport à l'immobilisation dans la rotation interne (la position habituelle dans l'écharpe, où le bras repose contre la poitrine) suite à une réduction fermée. Les investigateurs suivaient les patients pendant au moins deux ans. Les résultats n'ont montré aucune différence entre les deux groupes pour aucun de nos critères de jugement prédéfinis. Ceux-ci incluaient les nouvelles luxations, les scores sur la fonction de l'épaule de questionnaires validés, la reprise d'une activité ou d'un sport d'avant la blessure et toute instabilité. Les autres critères de jugement prédéfinis (la satisfaction des patients vis-à-vis de l'intervention et les données de résultat sur la qualité de vie liée à la santé) n'étaient pas rapportés. Les événements indésirables étaient mal consignés.

Dans nos recommandations pour les recherches futures, nous avons souligné l'importance de terminer et de publier les huit autres essais effectuant les mêmes comparaisons que les quatre essais inclus. Nous avons également noté que d'autres questions importantes doivent être étudiées, telles que la durée optimale de l'immobilisation de l'épaule pour les meilleurs résultats. En conclusion, les preuves actuelles issues d'essais contrôlés randomisés sont insuffisantes pour orienter les choix pour la prise en charge conservatrice suite à une réduction fermée de la luxation antérieure traumatique de l'épaule.

Conclusions des auteurs: 

De nombreuses stratégies de conservation peuvent être adoptées après une réduction fermée d'une luxation antérieure traumatique de l'épaule, et plusieurs méritent d'être étudiées. Cependant, notre revue révèle que des preuves issues d'essais contrôlés randomisés ne sont disponibles que pour une seule approche : l'immobilisation dans la rotation externe par rapport à l'immobilisation dans la position traditionnelle de la rotation interne. De plus, ces preuves sont insuffisantes pour démontrer si l'immobilisation dans la rotation externe confère un quelconque avantage par rapport à l'immobilisation dans la rotation interne.

Nous avons identifié six essais non publiés et deux essais en cours qui comparent l'immobilisation dans la rotation interne versus externe. De ce fait, la première priorité pour les recherches sur cette question concerne la publication des essais achevés et l'achèvement et la publication des essais en cours. En attendant, d'autres interventions requièrent plus d'attention. Des essais contrôlés randomisés de bonne qualité, à la puissance statistique suffisante et bien documentés, avec une surveillance à long terme, doivent être réalisés pour examiner la durée optimale d'immobilisation, la nécessité même de l'immobilisation (en particulier chez les personnes âgées), les interventions de rééducation fonctionnant le mieux ainsi que l'acceptabilité de différentes stratégies de soins pour les participants.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

La luxation antérieure aiguë, qui est le type le plus courant de la luxation de l'épaule, résulte généralement d'une blessure. Par la suite, l'épaule est moins stable et plus susceptible d'une nouvelle luxation, en particulier chez les jeunes adultes actifs. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des interventions conservatrices après une réduction fermée de la luxation antérieure traumatique de l'épaule. Celles-ci peuvent inclure l'immobilisation, les interventions de rééducation ou les deux.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (septembre 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2013, numéro 8), MEDLINE (de 1946 à septembre 2013), EMBASE (de 1980 à la semaine 38, 2013), CINAHL (de 1982 à septembre 2013), PEDro (de 1929 à novembre 2012), OTseeker (des origines à novembre 2012) et les registres d'essais. Nous avons également effectué des recherches dans les actes de conférence et les références bibliographiques des études incluses.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés comparant différentes interventions conservatrices par rapport à un témoin (absence de traitement ou traitement fictif) ou à d'autres interventions conservatrices après une réduction fermée de la luxation antérieure traumatique de l'épaule.

Recueil et analyse des données: 

Tous les auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais, évalué le risque de biais et extrait les données. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires. Les résultats des groupes d'essais comparables ont été combinés.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais randomisés et un essai quasi randomisé, qui portaient sur 470 participants (371 hommes) atteints de luxation antérieure traumatique de l'épaule réduite par diverses méthodes fermées. Trois études évaluaient des populations mixtes ; dans la quatrième étude, tous les participants étaient des hommes et 80 % étaient des soldats. Tous les essais présentaient un risque de biais mais à des degrés divers. L'un était à risque élevé dans tous les domaines de l'outil de risque de biais, et un essai était à risque incertain ou élevé dans tous les domaines ; les deux autres essais ont été considérées à risque principalement faible dans tous les domaines. Dans l'ensemble, au regard des risques de biais et de l'imprécision des résultats, nous avons estimé que la qualité des preuves était « très faible » pour tous les critères de jugement, ce qui signifie que nous avons beaucoup d'incertitudes concernant les estimations d'effet.

Les quatre essais évaluaient une même comparaison - l'immobilisation dans la rotation externe par rapport à la rotation interne - et chacun de nos trois critères de jugement principaux (nouvelle luxation, mesures de résultats rapportés par les patients (PROM) pour l'instabilité de l'épaule, reprise des activités) a été rapporté par au moins un essai, avec un suivi d'au moins deux ans. Le regroupement était possible pour « nouvelle luxation » (trois essais) et pour certains aspects de « reprise du sport / des activités au niveau d'avant la blessure » (deux essais).

Il n'y avait aucune preuve permettant de démontrer une différence entre les deux groupes en termes de nouvelle luxation à deux ans ou lors d'un suivi plus long (risque relatif (RR) 1,06 en faveur de la rotation interne, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,73 à 1,54 ; P = 0,77 ; 252 participants ; trois essais). Dans une population à faible risque, avec un risque de base illustratif de 247 nouvelles luxations pour 1 000, ces données reviennent à 15 (IC à 95 % de moins 67 à plus 133) nouvelles luxations en plus pour 1 000 suite à l'immobilisation dans la rotation externe. Dans une population à risque moyen, avec un risque de base illustratif de 436 nouvelles luxations pour 1 000, les données reviennent à 26 (IC à 95 % de moins 118 à plus 235) nouvelles luxations en plus suite à l'immobilisation dans la rotation externe.

De même, aucune preuve n'a été trouvée pour démontrer une différence entre les deux groupes dans la reprise des niveaux d'activité d'avant la blessure à deux ans ou lors d'un suivi plus long (RR 1,25 en faveur de la rotation externe, IC à 95 % 0,71 à 2,2 ; P = 0,43 ; 278 participants ; deux essais). Dans une population à faible risque, avec un risque de base illustratif de 204 participants sur 1 000 revenant à leurs niveaux d'activité d'avant la blessure, cela correspond à 41 (IC à 95 % de moins 59 à plus 245) participants de plus sur 1 000 reprenant leurs activités après l'immobilisation dans la rotation externe. Dans une population à haut risque, avec un risque de base illustratif de 605 participants sur 1 000 revenant à leurs niveaux d'activité d'avant la blessure, cela correspond à 161 (IC à 95 % de moins 76 à plus 395) participants de plus sur 1 000 reprenant leurs activités après l'immobilisation dans la rotation externe.

Un essai a rapporté que la différence entre les deux groupes en termes de scores sur l'indice de l'instabilité de l'épaule de Western Ontario (WOSI), analysés à l'aide de statistiques non paramétriques, était « non significative (P = 0,32) ». De nos critères de jugement secondaires, le regroupement était possible pour « toute instabilité » (deux essais) et pour les événements indésirables graves (trois événements, deux essais). Cependant, les données sur les événements indésirables ont été recueillies seulement de manière ad hoc, et il est difficile de savoir si l'identification et la notification de ces événements était exhaustive. Aucun rapport n'a examiné la satisfaction des participants ou des mesures de résultats sur la qualité de vie liée à la santé.

Il n'y avait aucune preuve confirmant l'existence d'une différence entre les deux positions d'immobilisation dans aucun des critères de jugement principaux ou secondaires ; pour chaque critère de jugement, les intervalles de confiance étaient larges, comprenant la possibilité d'un bénéfice substantiel pour chaque intervention.

Notes de traduction: 
Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.