Statines pour la prévention primaire de la maladie cardio-vasculaire

Les maladies cardiovasculaires (MCV), qui comprennent les crises cardiaques (infarctus du myocarde), l'angine de poitrine et les accidents vasculaires cérébraux, représentent la première cause de mortalité et sont une cause majeure de morbidité dans le monde. L'hypercholestérolémie est liée aux épisodes de MCV et constitue un facteur de risque important. Réduire l'hypercholestérolémie est donc un moyen important de réduire les risques d’épisodes de MCV. Les statines comme la simvastatine, la pravastatine et l’atorvastatine sont les traitements de premier choix de l’hypercholestérolémie car ce sont des médicaments qui réduisent le taux de cholestérol. Depuis que les premiers essais contrôlés randomisés sur les statines ont été communiqués dans les années 1990, plusieurs revues sur les effets des statines ont été publiées, soulignant leurs effets bénéfiques, particulièrement chez les personnes ayant des antécédents de MCV. Parmi les effets bénéfiques, mentionnons la baisse du nombre de MCV. Il a également été montré que les statines réduisent le risque d’apparition d'un premier épisode cardiovasculaire, chez les personnes en bonne santé à risque élevé de MCV (prévention primaire), mais les renseignements sur les effets néfastes possibles n'ont pas été rapportés dans leur intégralité. L'objectif de cette revue systématique mise à jour est d'évaluer les effets, tant en termes d'effets bénéfiques que d'inconvénients des statines, dans la prévention primaire des MCV. Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), dans MEDLINE et dans EMBASE jusqu'en 2011. Nous avons trouvé 18 essais contrôlés randomisés avec 19 groupes d'étude (56 934 patients) datant de 1994 à 2008. Il s'agissait d'essais contrôlés randomisés comparant des statines à des soins habituels ou à un placebo. L'âge moyen des participants était de 57 ans (avec un éventail allant de 28 à 97 ans), 60,3 % des participants étaient des hommes, et dans les huit essais qui ont signalé l'origine ethnique, 85,9 % des participants étaient caucasiens. La durée du traitement était d'au moins un an et le suivi d'au moins six mois. La mortalité toutes causes confondues et les MCV mortelles et non mortelles ont diminué avec l'utilisation des statines, tout comme la nécessité d'une revascularisation (rétablissement d'un apport sanguin adéquat au cœur) par chirurgie (pontage coronarien) ou par angioplastie (ACTP). Sur 1 000 personnes traitées par une statine pendant cinq ans, 18 éviteraient un épisode cardiovasculaire majeur, ce qui est comparable avec les autres traitements utilisés pour prévenir les maladies cardiovasculaires. La prise de statines n'a pas augmenté le risque d'effets indésirables graves comme le cancer. Les statines sont susceptibles d'être rentables en prévention primaire.

Conclusions des auteurs: 

Des réductions de la mortalité toutes causes confondues, des épisodes vasculaires majeurs et des revascularisations ont été observées sans qu’il y ait eu davantage d’effets indésirables chez les personnes ne présentant pas de signes de MCV traitées par des statines.

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Contexte: 

La baisse de l'hypercholestérolémie est un objectif important de la pharmacothérapie puisque c’est un facteur de risque d’épisodes de maladie cardiovasculaire (MCV) chez les personnes ayant ou non des antécédents de MCV. Les statines sont les agents de premier choix. Des revues antérieures sur les effets des statines ont mis en évidence leurs effets bénéfiques chez les personnes atteintes de MCV. Les arguments en faveur de la prévention primaire étaient incertains au moment de la publication de la dernière version de cette revue, en 2011, et compte tenu des nouvelles données, une mise à jour de cette revue est nécessaire.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et délétères des statines chez les patients sans antécédents de MCV.

Stratégie de recherche documentaire: 

Afin d'éviter les démarches redondantes, nous avons examiné les références bibliographiques des précédentes revues systématiques. Les recherches effectuées en 2007 ont été mises à jour en janvier 2012. Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane (2012, numéro 4), MEDLINE OVID (1950 à la quatrième semaine de décembre 2011) et EMBASE OVID (1980 à la première semaine de 2012), sans restriction de langue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés des statines par rapport à un placebo ou à un groupe témoin de soins habituels avec une durée minimale de traitement d'un an et un suivi de six mois, chez des adultes, sans appliquer de restriction sur les taux de cholestérol total, de lipoprotéines de basse densité (LDL) ou de lipoprotéines de haute densité (HDL), et où 10% ou moins avaient des antécédents de MCV.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les études à inclure et extrait les données. Les critères de jugement comprenaient la mortalité toutes causes confondues, les épisodes mortels et non mortels de coronaropathies, de MCV et d’AVC, les critères d'évaluation combinés (épisodes mortels et non mortels de coronaropathies, de MCV et d’AVC), la revascularisation, les changements dans les concentrations de cholestérol totales et LDL, les effets indésirables, la qualité de vie et le coût. Les rapports des cotes (RC) et les risques relatifs (RR) ont été calculés pour les données dichotomiques et pour les données continues, les différences moyennes regroupées (DM) (avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %) ont été calculées. Nous avons communiqué avec les auteurs des essais pour obtenir les données manquantes.

Résultats principaux: 

La dernière recherche a permis de trouver quatre nouveaux essais et de mettre à jour les données de suivi sur trois essais inclus dans la revue initiale. Dix-huit essais contrôlés randomisés (19 groupes d'essai ; 56 934 participants) ont été inclus. Quatorze essais ont recruté des patients atteints de maladies spécifiques (lipides élevés, diabète, hypertension, microalbuminurie). La mortalité toutes causes confondues a été réduite par les statines (RC 0,86 ; IC à 95 % : 0,79 à 0,94) ; ainsi que les MCV mortelles et non mortelles combinées (RR 0,75 ; IC à 95 % : 0,70 à 0,81), les épisodes de coronaropathies mortels et non mortels combinés (RR 0,73 ; IC à 95 % : 0,67 à 0,80) et les AVC mortels et non mortels combinés (RR 0,78 ; IC à 95 % : 0,68 à 0,89). Une baisse des taux de revascularisation (RR 0,62, IC à 95 % de 0,54 à 0,72) a également été observée. Le cholestérol total et LDL ont été réduits dans tous les essais mais il y avait des preuves d’hétérogénéité des effets. Il n'y avait pas de preuve d’effets néfastes graves causés par la prescription de statines. Les données probantes disponibles à ce jour ont montré que la prévention primaire par les statines est susceptible d'être rentable et pourrait améliorer la qualité de vie des patients. Les résultats récents de l'étude Cholesterol Treatment Trialists utilisant la méta-analyse des données individuelles des patients indiquent que ces effets bénéfiques sont similaires chez les personnes présentant un risque plus faible (< 1 % par année) d'épisode cardiovasculaire majeur.

Notes de traduction: 

Post-édition : Noémie David - Révision : Emmy Bussière (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.