Traitements médicamenteux dans la gestion du diabète de la mucoviscidose

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes concernant différents médicaments utilisés dans la gestion du diabète de la mucoviscidose.

Contexte

La mucoviscidose est une maladie génétique courante qui limite l'espérance de vie et qui cause principalement des dommages aux poumons et au pancréas. Le pancréas fabrique l'insuline, une hormone dont le corps a besoin pour amener le sucre dans les cellules afin qu'il puisse être converti en énergie. Jusqu'à 90 % des personnes atteintes de mucoviscidose souffrent de troubles du pancréas et des enzymes digestives qui empêchent la bonne absorption des nutriments. Les personnes atteintes de mucoviscidose ont besoin d'une alimentation riche en calories et en protéines qui leur fournit suffisamment d'énergie pour maintenir leur masse musculaire, de manière à soutenir la respiration et à compenser les difficultés respiratoires dues aux poumons endommagés par la maladie. Il est important pour les personnes atteintes de mucoviscidose que leur corps puisse transformer efficacement le sucre en énergie. Cela est particulièrement difficile chez les personnes atteintes de diabète de la mucoviscidose car les lésions du pancréas affectent la production et la libération d'insuline. L'inflammation observée dans la mucoviscidose peut réduire la production d'insuline et atténuer son effet en provoquant une résistance à l'insuline. L'augmentation de l'espérance de vie des personnes atteintes de mucoviscidose signifie que 50% des adultes qui en sont atteints sont susceptibles de développer un diabète en conséquence.

Nous voulions évaluer différents traitements du diabète de la mucoviscidose qui pourraient en limiter les conséquences néfastes sur la santé. Il s'agit notamment de sources artificielles d'insuline (comme la glargine à longue durée d'action ou l'insuline protamine à courte durée d'action), du contrôle des hormones naturelles qui stimulent la libération d'insuline et de médicaments qui améliorent la libération d'insuline ou agissent sur l'insulinorésistance.

Date des recherches

Les données probantes sont à jour jusqu’au : 10 septembre 2020.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus quatre essais (145 adultes) dans la revue. Deux essais ont comparé l'insuline soit à l'absence de traitement pendant deux mois (sept participants), soit à un placebo (faux médicament sans principe actif) pendant un an (61 participants). Ces essais, ainsi qu'un troisième essai d'une durée de deux ans (67 adultes), ont également comparé l'insuline (administrée via une seringue) aux comprimés de répaglinide. Le quatrième essai (20 participants) a comparé l'insuline glargine à longue durée d'action à l'insuline neutre protamine Hagedorn (insuline isophane) à action rapide, sur une période de 12 semaines.

Principaux résultats

Nous avons trouvé des résultats pour nos critères d’évaluation primaires de taux de glucose sanguin, de fonction pulmonaire et d'état nutritionnel et nos critères secondaires d'exacerbations pulmonaires (poussée de la maladie), de complications et de qualité de vie. Nous n'avons pu analyser que des résultats limités et n'avons pas trouvé de données probantes montrant qu'un traitement était meilleur qu'un autre. Notre analyse n'a pas montré que l'insuline ou le répaglinide apportait une quelconque différence sur nos critères d’évaluation par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, quel que soit le moment auquel les résultats étaient mesurés. De même, la plupart de nos résultats n'ont pas montré lequel de l'insuline ou du répaglinide était meilleur, mais les données probantes étaient un peu plus solides quant à l'absence de différence dans la fonction pulmonaire, l'état nutritionnel ou le niveau de glucose sanguin à 12 mois. De même, les données probantes n'étaient pas assez solides pour montrer s'il existe une différence entre la glargine et l'insuline neutre protamine Hagedorn pour l'un de nos critères mesurés. Aucun essai n'a signalé s’il y avait eu des décès.

Compte tenu du fardeau du traitement déjà supporté par les personnes atteintes de mucoviscidose, les comprimés pourraient constituer une alternative bienvenue à l'injection d'insuline. Des essais à plus long terme avec un plus grand nombre de participants sont encore nécessaires pour voir comment le contrôle du diabète de la mucoviscidose affecte la fonction pulmonaire. Les investigateurs doivent également évaluer combien de personnes respectent leur schéma de traitement lorsqu'ils comparent l'insuline aux comprimés. Les recherches devraient porter sur l'utilisation des médicaments seuls ou en association avec l'insuline pour renforcer l'action de l'insuline, en particulier les agents ayant un potentiel anti-inflammatoire supplémentaire.

Qualité des données probantes

Nous avons quelques inquiétudes concernant la qualité des données probantes ; principalement, la présence potentielle d'un biais dû au fait que les cliniciens savaient probablement à l'avance dans quel groupe de traitement la personne suivante allait être placée (par exemple, des participants en bonne santé pourraient être placés dans un groupe pour montrer de meilleurs résultats pour ce traitement) ou d’un biais dû au fait que les participants savaient dans quel groupe de traitement ils se trouvaient (par exemple, l'insuline via une seringue ou le répaglinide sous forme de comprimé). Un biais pourrait également résulter d’un rapport sélectif des résultats. Nous avons quelques préoccupations quant à la précision de l'analyse en raison du petit nombre de participants et du faible taux d'événements. Enfin, les résultats pourraient être biaisés car les quantités d'insuline et de répaglinide administrées n'étaient pas comparables.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue n'a pas trouvé de données probantes concluantes montrant qu'un agent donné ait un avantage distinct sur un autre pour contrôler l'hyperglycémie ou sur les critères de jugement cliniques associés au diabète de la mucoviscidose. Compte tenu du fardeau du traitement déjà supporté par les personnes atteintes de mucoviscidose, la thérapie orale pourrait être une option thérapeutique viable.

Si certains centres de lutte contre la mucoviscidose utilisent des médicaments oraux pour aider à contrôler le diabète, les recommandations de pratique clinique de la Cystic Fibrosis Foundation (Etats-Unis) soutiennent l'utilisation de l'insulinothérapie et cela reste la méthode de traitement la plus couramment utilisée. Les essais contrôlés randomisés spécifiquement liés au contrôle du diabète et à son impact sur le processus de la maladie pulmonaire dans la mucoviscidose continuent d'être une grande priorité. Plus précisément, les chercheurs doivent évaluer l'adhérence aux différentes thérapies et également s'il y a un avantage à utiliser des agents hypoglycémiques supplémentaires ainsi que les incrétinomimétiques nouvellement approuvés. Les agents qui potentialisent l'action de l'insuline, en particulier les agents ayant un potentiel anti-inflammatoire supplémentaire, devraient également être étudiés en tant que traitement adjuvant à l'insuline.

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Contexte: 

La fondation de la mucoviscidose (Cystic Fibrosis Foundation) recommande une insulinothérapie à action rapide et à action prolongée après un diagnostic de diabète de la mucoviscidose. Le diagnostic est basé sur : une glycémie élevée à jeun supérieure à 6,94 mmol/l (125 mg/dl) ; ou des tests de tolérance au glucose par voie orale supérieurs à 11,11 mmol/l (200 mg/dl) à deux heures ; ou un diabète symptomatique pour des taux de glucose aléatoires supérieurs à 11,11 mmol/l (200 mg/dl) ; ou des taux d'hémoglobine glyquée d'au moins 6,5%. Il s’agit d’une mise à jour d'une revue déjà publiée.

Objectifs: 

Établir l'efficacité de l'insuline et des agents oraux dans la gestion du diabète chez les personnes atteintes de mucoviscidose en ce qui concerne la glycémie, la fonction pulmonaire et la gestion du poids.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques constitué de références identifiées lors de recherches exhaustives dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles de revues pertinentes et de résumés d'actes de conférence. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans des abstracts issus de symposium sur les maladies pulmonaires et des conférences nord-américaines sur la mucoviscidose (North American Cystic Fibrosis Conferences).

Date de la dernière recherche dans le registre : 10 septembre 2020.

Enfin, nous avons effectué des recherches dans les registres d'essais en ligne ; date des dernières recherches : 21 mars 2020.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant toutes les méthodes de traitement pharmacologique du diabète chez les personnes ayant un diabète de la mucoviscidose diagnostiqué.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait des données et évalué les risques de biais dans les études incluses. Les auteurs ont également utilisé GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Les recherches ont permis d'identifier 29 essais (45 références). Quatre essais inclus fournissent des résultats : un essai croisé monocentrique à court terme (sept adultes) comparant l'insuline à la répaglinide orale et à l'absence de traitement chez des adultes atteints de diabète de la mucoviscidose et ayant une glycémie normale à jeun ; un essai multicentrique à long terme (61 adultes atteints de diabète de la mucoviscidose) comparant l'insuline avec la répaglinide orale et un placebo ; un essai multicentrique à long terme (67 adultes) comparant l'insuline avec la répaglinide orale ; et un essai croisé monocentrique de 12 semaines (20 adultes) comparant l'insuline glargine à longue durée d'action à l'insuline neutre protamine Hagedorn à action rapide. Deux essais en cours sur des agents mimétiques d'incrétines nouvellement approuvés ont été notés en vue d'une éventuelle future inclusion.

Le déclassement de la qualité des données probantes est principalement dû à des risques de biais dans tous les domaines, mais surtout à des préoccupations concernant l’assignation secrète et le rapport sélectif des résultats. L'imprécision due à la petite taille des échantillons et au faible taux d'événements a également suscité quelques inquiétudes. Enfin, il pourrait y avoir un certain biais dû au fait que les quantités d'insuline et de répaglinide administrées n’étaient pas comparables.

Les données d'un essai comparant l'insuline à un placebo (39 participants) n'ont pas montré de différence entre les groupes sur les critères de jugement principaux de la glycémie (données probantes de très faible qualité), de la fonction pulmonaire (données probantes de faible qualité) ou de l'état nutritionnel (données probantes de faible qualité). De même, on n’a pas observé de différence entre les groupes en ce qui concerne les critères secondaires du nombre d'épisodes hypoglycémiques (données probantes de faible qualité), les complications infectieuses secondaires ou la qualité de vie. Ces résultats étaient également reflétés dans les rapports narratifs du deuxième essai de cette comparaison (sept participants).

Les données de l'essai d'un an comparant le répaglinide au placebo (38 participants) n'ont pas montré de différence entre les groupes pour les critères de jugement principaux de la glycémieglycémie (données probantes de très faible qualité), de la fonction pulmonaire (données probantes de faible qualité) et de l'état nutritionnel (données probantes de faible qualité). En outre, on n’a pas observé de différence entre les groupes en ce qui concerne les critères secondaires du nombre d'épisodes hypoglycémiques (données probantes de faible qualité), les complications infectieuses secondaires ou la qualité de vie. Ces résultats étaient également reflétés dans les rapports narratifs du deuxième essai (n = 7) dans cette comparaison.

Trois essais ont comparé l'insuline au répaglinide (119 participants). Les données d'un essai (n = 67) n'ont pas montré de différence dans les niveaux de glycémie à 12 mois (données probantes de haute qualité) ou à 24 mois ; les rapports narratifs d'un essai (45 participants) n'ont pas rapporté de différence entre les groupes, mais le second essai (7 participants) a rapporté un bénéfice de l'insuline par rapport au répaglinide. Deux essais (112 participants) n'ont pas constaté de différence entre l'insuline et le répaglinide en ce qui concerne la fonction pulmonaire ou l'état nutritionnel (données probantes de qualité modérée). Deux essais (56 participants) n'ont pas rapporté de différence dans le nombre d'épisodes hypoglycémiques (données probantes de faible qualité). Un essai (45 participants) n'a pas rapporté de différence entre les groupes en ce qui concerne les infections secondaires et la qualité de vie liée à la mucoviscidose.

Bien que l'unique essai comparant la glargine à l'insuline neutre protamine Hagedorn n'ait pas directement rapporté les principaux critères de jugement de la revue, il n'a pas signalé de différence entre les groupes en termes de glycémie post-prandiale ou de poids; aucun des deux groupes ne rapportait de complications infectieuses. Il n'y a pas eu de différence dans les épisodes d'hypoglycémie (données probantes de très faible qualité) et bien qu'il n’y ait pas eu de différence dans la qualité de vie, tous les participants ont choisi de poursuivre le traitement à la glargine une fois l'essai terminé.

La mortalité n’était rapportée dans aucun essai et pour aucune comparaison, mais le décès n'a été sélectionné comme motif de retrait dans aucun essai.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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