药物治疗囊性纤维化相关糖尿病

系统综述问题

我们回顾了有关用不同药物治疗囊性纤维化相关糖尿病(cystic fibrosis-related diabetes, CFRD)的证据。

研究背景

囊性纤维化(cystic fibrosis, CF)是一种常见的影响寿命的遗传疾病,主要引起肺和胰腺的损害。胰腺产生胰岛素,这是一种人体需要将糖带入细胞的激素,以便将其转化为能量。在高达90%的CF患者中,胰腺和消化酶的问题意味着营养物质无法被恰当的吸收。患有CF的患者需要高热量和高蛋白饮食,以提供足够的能量来维持肌肉所需的能量,以支持他们的呼吸,并弥补因疾病损害肺部而造成的呼吸困难。对于患有CF的人来说,将糖有效地转化为能量是很重要的。对于CFRD患者而言,这尤其具有挑战性,因为胰腺受损会影响胰岛素的生成和释放。在CF中发现的炎症可以减少胰岛素的产生,并通过引起胰岛素抵抗来减轻其影响。CF患者的预期寿命延长意味着50%的CF患者可能会发展成CFRD。

我们想要评估治疗CFRD的不同的方法,以限制任何可能使健康受损的因素。这些包括人工胰岛素来源(例如长效甘精胰岛素或短效鱼精蛋白胰岛素),刺激胰岛素释放的天然激素的控制以及增强人自身胰岛素释放或影响胰岛素抵抗的药物。

检索日期

证据检索更新至:2020年9月10日

研究特征

我们纳入了四项试验(145名成年人)。两项试验将使用胰岛素治疗患者与两个月不治疗(7名受试者)或安慰剂(没有活性药物的虚拟药)一年(61名受试者)进行了比较。这些试验以及为期两年的第三次试验(67名成人受试者)还将使用胰岛素(通过注射器给予)与瑞格列奈片进行了比较。第四项试验(20名受试者)在12周的时间内比较了长效甘精胰岛素与短期中性鱼精蛋白哈格多胰岛素。

主要研究结果

我们发现了血糖水平,肺功能和营养状况的主要结果以及继发性肺部恶化(疾病发作)、并发症和生活质量的次要结果。我们只能分析有限的结果,而找不到证据表明任何一种治疗都优于另一种。我们的分析没有显示与安慰剂或不治疗相比,胰岛素或瑞格列奈对我们的结局有任何影响。同样,我们的大多数结果都没有显示胰岛素或瑞格列奈是否更好,但有证据表明,在12个月时,肺功能,营养状况或血糖水平没有差异。同样,证据不足以显示甘精氨酸和中性鱼精蛋白哈格多恩胰岛素相比在我们的结局指标上是否有任何差异。没有试验报告是否有死亡病例。

考虑到CF患者已经承受的治疗负担,片剂可能是注射胰岛素的患者的一种受欢迎的替代品。仍然需要对更多患者进行长期试验,以了解控制CFRD如何影响肺功能。研究人员还应评估在比较胰岛素和片剂时有多少人坚持他们的治疗计划。研究应着眼于单独使用药物或与胰岛素一起使用以增强胰岛素作用,特别是那些具有额外抗炎潜力的药物。

证据质量

我们对证据的质量有些担忧;主要是因为临床医生可能事先知道下一个人将被分到哪个治疗组(例如,将更健康的受试者可能会被分到一个组,以显示该治疗的更好结果),这可能会产生偏见,或者参与试验的人知道他们所在哪个治疗组(例如通过注射器注射胰岛素或瑞格列奈片剂)。也可能存在偏差,因为只能选择性报告结果。我们有些担心由于受试者人数少和事件发生率低而导致分析不精确。最后,由于胰岛素和瑞格列奈的使用量无法比较,结果可能会存在偏倚。

作者结论: 

这篇综述尚未发现任何确凿的证据表明,任何一种药物在控制高血糖或与CFRD相关的临床结局方面都比另一种药物具有明显的优势。考虑到囊性纤维化患者已经承受的治疗负担,口服治疗可能是一种可行的治疗选择。

尽管某些囊性纤维化中心使用口服药物来帮助控制糖尿病,但美国囊性纤维化基金会的临床实践指南支持使用胰岛素疗法,这仍然是使用最广泛的治疗方法。与控制糖尿病及其对囊性纤维化肺部疾病进程的影响相关的随机对照试验仍然是优先考虑的问题。具体来说,研究人员应评估对不同疗法的依从性,以及使用额外的降糖药以及新批准的胰岛素模拟物是否有益处。应该对增强胰岛素作用的药物,尤其是具有额外抗炎潜力的药物,作为胰岛素的辅助治疗进行进一步研究。

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研究背景: 

囊性纤维化基金会(The Cystic Fibrosis Foundation)建议在诊断出与囊性纤维化相关的糖尿病(CFRD)时同时使用短期和长效胰岛素治疗。诊断依据:空腹血糖水平升高至6.94 mmol/L(125 mg/dL)以上;或口服葡萄糖耐量试验在两小时内大于11.11 mmol/L(200 mg/dL);或有症状的糖尿病患者的随机血糖水平大于11.11 mmol/L(200 mg/dL);或糖化血红蛋白水平至少为6.5%。这是已发表的综述的更新。

研究目的: 

探讨胰岛素和口服药物对囊性纤维化患者糖尿病的治疗效果与血糖水平、肺功能和体重的关系。

检索策略: 

我们搜索了Cochrane囊性纤维化和遗传性疾病小组的试验注册库(Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Trials Register),其中包括从综合电子数据库检索和人工检索相关期刊以及会议论文集。我们还手工搜索了肺研讨会和北美囊性纤维化会议中的摘要。

最近检索的时间为:2020年9月10日

我们搜索了在线试用注册库;最近一次搜索的日期:2020年3月21日。

纳入排除标准: 

随机对照试验比较了诊断为CFRD的人群中运用所有药物治疗糖尿病的方法。

资料收集与分析: 

两位作者独立提取数据并评估了纳入研究的偏倚风险。作者还使用GRADE评估了证据的质量。

主要结果: 

检索纳入了29个试验(45篇参考文献)。纳入的四项试验结果显示:一项短期单中心交叉试验(七名成年受试者)比较了CFRD和正常空腹血糖的成年人中胰岛素与口服瑞格列奈和无药物治疗的比较;一项长期多中心试验(61名患有CFRD的成年受试者)比较了胰岛素与口服瑞格列奈和安慰剂的疗效;一项长期多中心试验(67名成年受试者)比较了胰岛素和口服瑞格列奈;以及一项为期12周的单中心交叉试验(20名成年受试者)将长效甘精胰岛素与短期中性鱼精蛋白哈格多恩胰岛素进行了比较。我们检索到两项新批准的正在进行的胰岛素模拟物的试验,未来可能被纳入。

证据质量的降低主要是由于各个领域存在偏差的风险,尤其是由于对分配隐瞒和选择性报告的担忧。由于小样本量和低事件发生率的不精确性,也引起了一些担忧。最后,由于胰岛素和瑞格列奈的使用量无法比较,结果可能会存在偏差。

一项将胰岛素与安慰剂进行比较的试验(39名受试者)的数据未显示两组之间在血糖水平(极低质量证据),肺功能(低质量证据)或营养状况(低质量证据)的主要结局方面没有任何差异。同样,两组之间在低血糖时间发生次数(低质量证据),继发感染并发症或生活质量(quality of life, QoL)等次要结局方面没有差异。在这项比较中,这些发现反映在第二次试验(n=7)的叙述性报告中。

一项将胰岛素与安慰剂进行比较的试验(38名受试者)的数据未显示两组之间在血糖水平(极低质量证据),肺功能(低质量证据)或营养状况(低质量证据)的主要结局方面没有任何差异。此外,两组之间在低血糖事件发生次数(低质量证据),继发感染并发症或生活质量方面的次要结局方面也没有差异。在这项比较中,这些发现反映在第二次试验(n=7)的叙述性报告中。

三项试验将胰岛素与瑞格列奈进行了比较(119名受试者)。一项试验(n=67)的数据显示,血糖水平在12个月(高质量证据)或24个月时没有差异。一项试验(45名受试者)叙述性报告了两组之间无差异,但第二项试验(7名受试者)报告了胰岛素优于瑞格列奈。两项试验(112名受试者)发现胰岛素和瑞格列奈在肺功能或营养状况方面无差异(中等质量证据)。两项试验(56名受试者)报告低血糖事件发生次数无差异(低质量证据)。一项试验(45名受试者)报告说,两组之间在继发感染和囊性纤维化QoL方面无差异。

一项将甘精氨酸与中性鱼精蛋白Hagedorn胰岛素进行比较的单一试验未直接报告评价的主要结局,但未报告两组餐后血糖值和体重之间存在差异;两组均未报告感染并发症。低血糖事件发生次数没有差异(极低质量的证据),虽然在生活质量方面没有报告差异,但所有受试者都选择在试验完成后继续使用甘精胰岛素进行治疗。

在所有比较中,所有试验都未报告死亡率,但在所有试验中,没有因为死亡而退出病例。

翻译备注: 

译者:蓝惠娣(广西中医药大学志愿者),审校:申晨,张巍瀚(北京中医药大学循证医学中心)。2021年6月10日

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