Les fluorures dans la prévention des caries précoces (lésions déminéralisées) pendant un traitement avec appareil dentaire fixe

Problématique de la revue
De vilaines taches blanches ou brunes apparaissent parfois sur les dents pendant le traitement avec des appareils orthodontiques pour redresser les dents. Celles-ci sont dues à la carie dentaire précoce et se produisent généralement avec des appareils orthodontiques fixes et collés, qui rendent le nettoyage des dents plus difficile.

Nous savons que le fluorure dans le dentifrice aide à prévenir la carie dentaire et nous pensons que si un supplément de fluorure est donné aux personnes portant un appareil fixe, il protégera les dents contre ces taches. L'objectif de cette revue de Cochrane Oral Health était d'examiner dans quelle mesure les fluorures aident à prévenir la carie dentaire précoce pendant le traitement des attelles fixes et de trouver la meilleure façon d'administrer le fluorure aux dents.

Contexte
Le port d'un appareil dentaire fixe rend plus difficile pour les gens de garder leurs dents propres et peut aussi causer des douleurs. La douleur peut rendre le brossage des dents plus difficile. Cela peut entraîner une accumulation de plaque dentaire autour des broches qui fixent l'appareil orthodontique aux dents, et si la plaque reste trop longtemps sur la dent, elle provoquera des caries dentaires précoces, qui ressemblent à des taches blanches ou brunes (lésions déminéralisées, aussi appelées lésions en taches blanches). Les gens portent souvent leurs appareils orthodontiques pendant 18 mois ou plus et si on laisse la carie progresser, cela peut causer des trous, qui sont parfois assez graves et nécessitent des obturations dans les dents.

Le fluorure aide la dent à guérir, réduisant ainsi la carie dentaire chez les personnes qui sont à risque de la développer. Les personnes recevant un traitement par appareil fixe peuvent recevoir différentes formes de traitement au fluorure. Il est important de réfléchir à la façon dont le fluorure atteint les dents. Le fluorure doit-il être placé par un dentiste ou une infirmière dentaire, ou les personnes suivant le traitement par appareil dentaire peuvent-elles appliquer le fluorure sur leurs propres dents ?

Caractéristiques des études
Cette revue est à jour au 1er février 2019. La revue comprend 10 études, mais nous n'avons pu utiliser que l'information provenant de 9 études impliquant 1798 personnes randomisées. Nous avons demandé plus d'informations sur une des étude. La revue porte sur huit façons différentes d'appliquer le fluorure sur les dents. Les personnes qui ont participé aux études ont toutes été traitées avec des appareils fixes. On a mesuré et compté le nombre de personnes ayant de nouvelles caries sur les dents à la fin du traitement par appareil fixe, ainsi que le nombre de caries chez chaque personne.

Nous avons comparé les traitements suivants :
- fluorure appliqué par le dentiste ou l'infirmière, p. ex. vernis, gel ou mousse,
- fluorure appliqué ou utilisé par le patient, p. ex. dentifrice, rince-bouche, gel ou mousse, et
- les matériaux qui libèrent du fluorure au fil du temps, par exemple les colles, les bandes élastiques.

Principaux résultats
Une étude a montré que lorsque le dentiste applique une mousse contenant un taux élevé de fluorure sur les dents à chaque visite du patient, cela peut réduire le risque de nouvelles caries. Une autre étude a révélé que si les patients utilisent un dentifrice ayant un taux de fluorure plus élevé que la normale, cela pourrait également réduire le risque de nouvelles taches sur leurs dents.

Aucune étude n'a démontré que d'autres méthodes d’administration de fluorures supplémentaire aux dents réduisaient le nombre et/ou la taille des nouvelles caries dentaires chez les personnes portant un appareil fixe. Les effets nocifs des différentes façons d’administrer un supplément de fluorure aux dents n'ont été rapportés dans aucune des études incluses.

Certitude des données probantes
Le niveau de confiance que nous avons dans ces résultats est faible, en raison de l'absence d'études testant les mêmes fluorures et montrant les mêmes résultats. Nous suggérons que davantage d'études bien menées soient effectuées dans ce domaine.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue a révélé un faible niveau de certitude que l'application de 12 300 ppm de mousse F par un professionnel toutes les 6 à 8 semaines pendant la durée totale du traitement avec appareil fixe pourrait être efficace pour réduire la proportion de patients en orthodontie ayant de nouvelles LDs. De plus, il y a un faible niveau de certitude que l'utilisation par le patient d'un dentifrice à haute teneur en fluorure (5000 ppm F) pendant tout le traitement orthodontique pourrait être plus efficace qu'un dentifrice au fluorure classique. Ces deux comparaisons sont fondées sur des études uniques. Il n'y avait pas suffisamment de preuves d'une différence en ce qui concerne l'application professionnelle d'un vernis au fluorure (7 700 ou 10 000 ppm F). D'autres essais contrôlés randomisés et ayant la puissance adéquate sont nécessaires pour accroître le degré de certitude de ces résultats et pour déterminer les meilleurs moyens de prévenir les LDs chez les patients qui suivent un traitement orthodontique fixe. Il convient également d'examiner les moyens les plus précis d'évaluer l'adhésion des patients à l'utilisation des produits à base de fluorure et tout effet indésirable possible. Des études futures devraient suivre les participants après la fin du traitement orthodontique afin de déterminer l'effet des LDs sur la satisfaction des patients à l'égard du traitement.

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Contexte: 

Des caries dentaires précoces ou des lésions déminéralisées (LDs, également appelées lésions en taches blanches) peuvent apparaître sur les dents pendant un traitement orthodontique avec appareil fixe. Le fluorure réduit la carie chez les personnes sensibles, y compris les patients qui suivent un traitement orthodontiques. Cette revue a comparé diverses formes de fluorure topique pour prévenir le développement de LDs pendant le traitement orthodontique. Il s'agit de la deuxième mise à jour de la Revue Cochrane publiée pour la première fois en 2004 et mise à jour en 2013.

Objectifs: 

L'objectif principal était d'évaluer si le fluorure topique réduit la proportion de patients en orthodontie ayant de nouvelles LDs après le port d’appareil fixe.

Les objectifs secondaires étaient d'examiner l'efficacité des différents modes d'administration topique de fluorure pour réduire la proportion de patients en orthodontie présentant de nouvelles LDs, ainsi que la gravité des lésions, en termes de nombre, de taille et de couleur. Les résultats évalués par les participants, comme la perception des troubles d'apprentissage et les données sur la qualité de vie liée à la santé buccodentaire, devaient être inclus, tout comme les rapports sur les effets indésirables.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe de travail Cochrane sur la santé bucco-dentaire a fait des recherches dans les bases de données suivantes : Cochrane Oral Health's Trials Register (jusqu'au 1er février 2019), le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL ; 2019, numéro 1) dans la Cochrane Library (consulté le 1er février 2019), MEDLINE Ovid (1946 au 1er février 2019) et Embase Ovid (1980 au 1er février 2019). Le registre des essais cliniques en cours de l’Institut Nationale de Santé des États-Unis (ClinicalTrials.gov) et la plateforme d'enregistrement des essais cliniques internationaux de l'Organisation Mondiale de la Santé ont été consultés pour les essais en cours. Aucune restriction concernant la langue ou la date de publication n'a été imposée lors des recherches dans les bases de données électroniques.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlées randomisés à groupes parallèles comparant l'utilisation d'un produit contenant du fluorure contre placebo, sans traitement ou un autre type de traitement au fluorure, dans lesquels le résultat de la déminéralisation de l'émail était évalué au début et à la fin du traitement orthodontique.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont procédé indépendamment, en double exemplaire, à des évaluations du risque de biais et à l'extraction de données. Les auteurs des essais ont été contactés pour obtenir les données manquantes ou pour demander des éclaircissements sur certains aspects de la méthodologie des essais. Les directives statistiques de Cochrane ont été suivies.

Résultats principaux: 

Cette mise à jour comprend 10 études et contient les données de 9 études, comparant 8 interventions, impliquant 1798 participants randomisés (1580 analysés). Un rapport ne contenait pas suffisamment d'informations et les auteurs ont été contactés.

Nous avons évalué deux études comme présentant un faible risque de biais, six comme présentant un risque de biais imprécis et deux comme présentant un risque élevé de biais.

Deux études contrôlées par placebo (sans fluorure), à faible risque de biais, ont examiné l'application professionnelle de vernis (7 700 ou 10 000 parties par million (ppm) de fluorure (F)) toutes les six semaines et n'ont pas trouvé suffisamment de preuves d'une différence dans son efficacité à prévenir de nouvelles LDs (rapport de risque (RR) 0,52, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,14 à 1,93 ; 405 participants ; preuves à faible certitude). Une étude contrôlée par placebo (sans fluorure), dont le risque de biais n'est pas clair, fournit un faible niveau de certitude que la mousse de fluorure (12 300 ppm F), appliquée par un professionnel tous les deux mois, peut réduire l'incidence de nouvelles LDs (12 % contre 49 %) après un traitement orthodontique fixe (RR 0,26, IC à 95 % : 0,11-0,57, 95 participants).

Une étude, dont le risque de biais n'est pas clair, fournit également un faible niveau de certitude que l'utilisation d'un dentifrice au fluorure à haute concentration (5000 ppm F) par les patients peut réduire l'incidence de nouvelles LDs (18 % contre 27 %) par rapport à un dentifrice au fluorure classique (1450 ppm F) (RR 0,68, 95 % IC 0,46 à 1,00 ; 380 participants).

Il n'y avait aucune preuve d'une différence dans les proportions de patients en orthodontie ayant de nouvelles LDs sur les dents après un traitement avec des appareils fixes pour les comparaisons suivantes :
- une combinaison de fluorure d'amine et de fluorure stanneux dentifrice/rinçage buccal par rapport à un dentifrice au fluorure de sodium/rinçage buccal,
- un gel de fluorure d'amine par rapport à un placebo non fluoré appliqué par les participants à la maison une fois par semaine et par un professionnel tous les trois mois,
- Ciment verre ionomère modifié à la résine par rapport à la résine composite photo-polymérisable pour le collage de broches orthodontiques,
- un bain de bouche à 250 ppm F contre un bain de bouche placebo à 0 ppm F,
- l'utilisation d'un dispositif intraoral à billes de verre libérant du fluorure fixé à l'appareil par rapport à un bain de bouche quotidien au fluorure.

Les deux dernières comparaisons portaient sur des études qui ont été évaluées à risque élevé de biais, car un nombre important de participants ont été perdus de vue.

Malheureusement, bien que la validité interne et donc la qualité des études se soient améliorées depuis la première version de la revue, elles ont comparé différentes interventions ; par conséquent, les résultats ne sont considérés comme offrant qu'un faible niveau de certitude, car aucune n'a été reproduite par des études de suivi, dans différents contextes, pour confirmer la validité externe.

Les résultats rapportés par les patients, comme les préoccupations relatives à l'esthétique des LDs, n'ont toujours pas été inclus comme critères de jugement dans aucune étude. Les rapports sur les effets indésirables des applications topiques de fluorure étaient rares et probablement pas significatifs. Une étude portant sur des billes de verre contenant du fluorure a signalé de nombreuses fractures.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Felicia Tchen et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.