Interventions pour traiter les malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales chez les adultes

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Une hémorragie dans le cerveau, que l'on appelle hémorragie intracérébrale ou HIC, est un trouble dévastateur qui tue quatre personnes sur dix en un mois. Les MAV cérébrales sont la cause la plus fréquente d'accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une HIC chez les jeunes adultes. Les MAV cérébrales peuvent également laisser les jeunes handicapés à vie et être à l'origine d'épilepsie. La manière dont elles devraient être traitées, si tant est qu'elles devraient l'être, est largement controversée. Les principales options sont les suivantes : (1) prise en charge médicale des crises d'épilepsie et des migraines (traitement parfois appelé « conservateur ») ; ou (2) un ou plusieurs des traitements « interventionnels » suivants : neurochirurgie, embolisation endovasculaire (de la colle, des spires ou des particules sont logées dans la MAV via un cathéter inséré temporairement dans l'aine) ou radiothérapie (traitement non invasif à base de rayons). Dans cette revue systématique de la littérature, nous n'avons trouvé qu'un seul essai contrôlé randomisé en cours qui aidera à décider d'utiliser des traitements interventionnels pour les MAV cérébrales qui n'ont jamais saigné (www.arubastudy.org), mais nous n'avons identifié aucun essai portant sur la question de savoir s'il est préférable de traiter une MAV ayant saigné par une intervention ou une autre.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas de preuve issue d'essai randomisé avec des résultats cliniques clairs comparant différents traitements interventionnels pour les MAV cérébrales entre eux ou à un traitement médical habituel pour orienter le traitement interventionnel des MAV cérébrales chez les adultes. Un essai de ce type (ARUBA) est en cours de réalisation.

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Contexte: 

Les malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales sont la cause la plus fréquente d'hémorragie intracérébrale chez les jeunes adultes. Les MAV cérébrales entraînent également des convulsions et des déficits neurologiques focaux (en l'absence d'hémorragie, migraine ou crise d'épilepsie) ; environ un cinquième d'entre elles sont découvertes accidentellement. Diverses interventions sont utilisées en vue d'éradiquer les MAV cérébrales : excision neuro-chirurgicale, radiothérapie stéréotactique/« radio-chirurgie » (à l'aide d'un couteau gamma, d'un accélérateur linéaire, d'un faisceau de protons ou d'un « cyber couteau »), embolisation endovasculaire (avec des colles, des particules, des fibres, des spires ou des ballonnets) et différentes associations de ces interventions. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs: 

Évaluer les effets cliniques des interventions visant à traiter les MAV cérébrales chez les adultes (dans le but de les oblitérer partiellement ou de les éradiquer totalement), à partir de données publiées dans des essais contrôlés randomisés (ECR).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en novembre 2009), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 4, 2009), MEDLINE (de 1966 à novembre 2009) et EMBASE (de 1980 à novembre 2009). Nous avons consulté des registres internationaux d'essais cliniques, les tables des matières de revues pertinentes et les références bibliographiques d'articles pertinents (novembre 2009). Nous avons également contacté avec des fabricants de traitements interventionnels pour les MAV cérébrales (mars 2005).

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des essais randomisés sur une ou toutes les interventions pour les MAV cérébrales, comparées entre elles ou comparées à un traitement médical, avec des mesures des résultats cliniques pertinentes.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont appliqué indépendamment les critères d'inclusion et révisé les études pertinentes.

Résultats principaux: 

Un ECR en cours satisfait aux critères de sélection pour cette revue : Un essai randomisé sur les malformations artério-veineuses cérébrales non rompues (ARUBA, www.arubastudy.org), qui compare un traitement interventionnel et la prise en charge médicale pour les MAV cérébrales qui n'ont jamais saigné. Nous avons également identifié deux ECR qui examinaient l'équivalence de deux agents emboliques pour l'embolisation préopératoire des MAV cérébrales (l'un publié, l'autre non publié), mais aucun des critères de jugement principaux ou secondaires dans ces essais ne satisfaisait à nos critères de sélection. Nous avons également exclu un troisième ECR qui étudiait trois traitements de réduction de la tension artérielle différents pour induire délibérément une hypotension pendant la résection chirurgicale des MAV cérébrales, attendu que l'intervention ne faisait pas l'objet de l'étude de cette revue.

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