La prise en charge médicamenteuse prophylactique des convulsions fébriles chez les enfants

Contexte

Les crises épileptiques survenant lors d'une fièvre chez les enfants sont courantes et touchent environ un enfant âgé de moins de 6 ans sur trente. En moyenne, un tiers des enfants ayant vécu des convulsions fébriles auront une ou plusieurs récidives. Nous avons examiné les preuves concernant l'effet des médicaments ayant pour but de prévenir les crises convulsives (les anti-épileptiques), des médicaments pour abaisser la température (les antipyrétiques) et du zinc chez les enfants souffrant de convulsions fébriles.

Objectif

Nous voulions déterminer chez combien d'enfants ces médicaments permettraient de prévenir une récidive ou provoqueraient des effets indésirables.

Méthodes

Nous avons inclus 30 études avec un total de 4256 enfants dans la revue. Les enfants ayant souffert au moins une fois de convulsions fébriles ont été répartis dans des groupes et ont soit reçu un traitement soit n'en ont pas reçu. Les études ont pris note de toutes les nouvelles crises survenues à différents intervalles de temps entre 6 mois et 6 ans dans chaque groupe. Les effets indésirables des médicaments ont également été relevés.

Résultats

La qualité du plan d'étude et les preuves fournies par ces études étaient généralement faibles ou très faibles quant aux médicaments antiépileptiques. Des méthodes de mauvaise qualité et connues pour entraîner des risques de biais ont été utilisées. Ces problèmes étaient liés à la manière dont les enfants ont été assignés dans chaque groupe et à quel point ce processus était véritablement aléatoire. Parmi les autres problèmes nous avons noté que les parents et/ou les médecins savaient dans quel groupe chaque enfant était ou si l'étude portait sur la comparaison d'un traitement à l'absence de traitement. La qualité des essais sur le zinc et les apyrétiques était meilleure, avec des preuves évaluées comme étant de qualité modérée à élevée.

L'utilisation du zinc n'a pas mené à des bénéfices. Il n'y avait pas non plus d'effet bénéfique à traiter les enfants au moment même de l'apparition de la fièvre soit avec des médicaments antipyrétiques soit avec la plupart des médicaments antiépileptiques.

Parfois un résultat statistiquement significatif était observé. En termes statistiques, cela signifie qu'il y avait moins d'une chance sur 20 que cela se produise par hasard. Par exemple, lors des intervalles entre 6 et 48 mois de suivi, le diazépam intermittent (un médicament antiépileptique) a conduit à une réduction du nombre de nouvelles crises d'environ un tiers. Le phénobarbital en continu a entraîné significativement moins de récidives à 6, 12 et 24 mois, mais pas à 18 et 60 jusqu'à 72 mois

Cependant, comme des convulsions récurrentes ne sont observées que chez environ un tiers des enfants cela signifie qu'il faudrait traiter jusqu'à 16 enfants pendant un an ou deux pour prévenir une crise supplémentaire chez un enfant. Étant donné que les convulsions fébriles ne sont pas dangereuses, nous avons considéré ces découvertes significatives (au sens statistique) comme étant négligeables. Cette évaluation est d'autant plus pertinente si l'on considère que les effets indésirables de ces médicaments étaient courants. Des scores de compréhension plus faibles chez les enfants traités au phénobarbitone ont été trouvés dans deux études. En général, des effets indésirables avaient été remarqués chez environ un tiers des enfants dans les groupes traités au phénobarbital ou aux benzodiazépines. Le bénéfice mesuré avec le traitement au clobazam dans une étude publiée en 2011 doit être reproduit pour démontrer que ce résultat est fiable.

Conclusions des auteurs

Le traitement continu ou intermittent au zinc, aux antiépileptiques ou aux antipyrétiques ne peuvent pas être recommandés pour les enfants souffrant de convulsions fébriles. Les convulsions fébriles peuvent être effrayantes pour les témoins. Les parents et les familles doivent être soutenus et recevoir les coordonnées des services médicaux adéquats et des informations sur les récidives, les premiers secours et, le plus important, la nature bénigne du phénomène.

Les preuves sont à jour jusqu'au 21 juillet 2016.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons constaté une réduction des taux de récidive pour les enfants souffrant de convulsions fébriles avec le diazépam intermittent et le phénobarbital continu, avec des effets indésirables chez 30 % ou moins des enfants. Le potentiel bénéfice du traitement au clobazam observé dans un essai doit être reproduit pour pouvoir être jugé comme étant fiable. Étant donné la nature bénigne des récidives des convulsions fébriles et de la forte prévalence des effets indésirables de ces médicaments, les parents et les familles doivent être soutenues et recevoir les coordonnées adéquates des services médicaux et des informations sur les récidives, les premiers secours et, le plus important, la nature bénigne du phénomène.

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Contexte: 

Les convulsions fébriles survenant chez les enfants de plus d'un mois lors d'une fièvre affectent de 2 % à 4 % des enfants en Grande-Bretagne et aux États-Unis, et réapparaissent dans 30 % des cas. Des antiépileptiques et des antipyrétiques à action rapide administrés au cours des futurs épisodes de fièvre sont utilisés pour éviter les effets indésirables des médicaments antiépileptiques en usage continu.

Objectifs: 

Évaluer principalement l'efficacité et l'innocuité des médicaments antiépileptiques et antipyrétiques utilisés à titre prophylactique pour traiter les enfants souffrant de convulsions fébriles ; mais aussi évaluer toute autre intervention, ou médicament ayant des mécanismes biologiques pertinents pour suggérer son utilisation.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2016, numéro 7) ; MEDLINE (de 1966 à juillet 2016) ; EMBASE (de 1966 à juillet 2016) ; la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE) (juillet 2016). Nous n'avons imposé aucune restriction concernant la langue. Nous avons également contacté des chercheurs dans le domaine afin d'identifier des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés ou ayant une assignation quasi-randomisée des participants qui comparaient l'utilisation d'antiépileptiques, d'antipyrétiques ou d'autres agents plausibles entre eux, à un placebo ou à l'absence de traitement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (RN et MO) ont appliqué indépendamment des critères prédéfinis pour sélectionner les essais à inclure et extrait les données pertinentes prédéfinies en relevant les méthodes de randomisation, de mise en aveugle et les exclusions. Pour la mise à jour de 2016, un troisième auteur (MC) a examiné toutes les inclusions ultérieures, les analyses des données, et a mis à jour la stratégie de recherche. Les critères de jugement évalués étaient la récurrence des convulsions à 6, 12, 18, 24, 36 et 48 mois et à l'âge de 5 à 6 ans dans les groupes d'intervention et les groupes sans intervention, ainsi que les effets indésirables des médicaments. Nous avons évalué la présence d'un biais de publication au moyen de graphiques en entonnoir.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 40 articles décrivant 30 essais randomisés portant sur 4256 participants randomisés. Nous avons analysé 13 interventions de prophylaxie continue ou intermittente et leurs traitements de comparaison. La qualité méthodologique était modérée à médiocre dans la plupart des études. Nous n'avons trouvé aucun bénéfice significatif pour le phénobarbital intermittent, la phénytoïne, le valproate, la pyridoxine, l'ibuprofène ou le sulfate de zinc par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement ; ni pour le diclofénac comparé à un placebo suivi par de l'ibuprofène, de l'acétaminophène ou un placebo ; ni pour le phénobarbital continu comparé au diazépam, le diazépam intermittent par voie rectale comparé au valproate intermittent ou le diazépam par voie orale comparé au clobazam.

Il y avait une réduction significative des récurrences des convulsions fébriles avec le diazépam intermittent par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement, avec un risque relatif (RR) de 0,64 (intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,48 à 0,85) à six mois, un RR de 0,69 (IC à 95 % 0,56 à 0,84) au bout de 12 mois, un RR de 0,37 (IC à 95 % 0,23 à 0,60) au bout de 18 mois, un RR de 0,73 (IC à 95 % 0,56 à 0,95) au bout de 24 mois, un RR de 0,58 (IC à 95 % 0,40 à 0,85) au bout de 36 mois et un RR de 0,36 (IC à 95 % 0,15 à 0,89) à 48 mois, avec une absence de bénéfice de 60 à 72 mois. Le phénobarbital comparé au placebo ou à l'absence de traitement a réduit les convulsions à 6, 12 et 24 mois, mais pas à 18 ou 72 mois de suivi (RR 0,59 (IC à 95 % 0,42 à 0,83) à 6 mois ; RR de 0,54 (IC à 95 % 0,42 à 0,70) à 12 mois ; et RR de 0,69 (IC à 95 % 0,53 à 0,89) au bout de 24 mois). Le clobazam intermittent par rapport au placebo à six mois de suivi a entraîné un RR de 0,36 (IC à 95 % 0,20 à 0,64), un effet trouvé face à un taux de récidive extrêmement élevé (83,3 %), dans les groupes témoins ; ce résultat nécessite donc réplication.

La notification des effets indésirables était variable. Des scores de compréhension plus faibles chez les enfants traités au phenobarbitone ont été trouvés dans deux études. En général, des effets indésirables ont été notés chez 30 % ou moins des enfants dans le groupe traité au phenobarbitone et chez 36 % des enfants dans les groupes traités aux benzodiazépines. Nous avons trouvé des preuves d'un biais de publication dans les méta-analyses des comparaisons du phénobarbital face au placebo (huit études) à 12 mois, mais pas à six mois (six études) ; et quant au valproate comparé à un placebo (quatre études) à 12 mois, et il y avait trop peu d'études pour identifier des biais de publication pour les autres comparaisons.

La plupart des essais sur les médicaments antiépileptiques examinés sont d'une qualité méthodologique faible ou très faible. Les méthodes de randomisation et d'assignation secrète ne remplissaient que rarement les normes actuelles ; et le traitement par rapport à l'absence de traitement est plus fréquemment observé que le traitement par rapport à un placebo, conduisant à des risques de biais évidents. Les essais portant sur les antipyrétiques et le zinc étaient de haute qualité.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.