Antifibrinolytiques pour réduire la perte de sang et le recours à une transfusion de globules rouges pendant et après la chirurgie

L'aprotinine est efficace pour réduire les saignements mais est associée à un taux de mortalité supérieur par rapport à l'acide tranexamique et l'acide aminocaproïque, qui semblaient ne présenter aucun effet secondaire grave. L'aprotinine a été retirée du marché partout dans le monde pour des raisons de sécurité. Cette revue de plus de 250 essais cliniques a observé que les antifibrinolytiques utilisés lors d'une intervention chirurgicale lourde réduisaient les saignements, le recours à des transfusions de globules rouges et le recours à une nouvelle chirurgie pour cause de saignements. À l'exception de l'aprotinine, ces médicaments semblent sûrs.

Conclusions des auteurs: 

Les antifibrinolytiques sont associés à une réduction importante de la perte de sang et du recours à une allotransfusion de globules rouges. L'aprotinine semble légèrement plus efficace que les analogues de la lysine pour réduire la perte de sang et le recours à une transfusion sanguine. Néanmoins, les comparaisons en face à face révélaient un risque inférieur de décès sous analogues de la lysine par rapport à l'aprotinine. Les analogues de la lysine sont efficaces pour réduire la perte de sang pendant et après la chirurgie et ne semblent présenter aucun effet indésirable grave.

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Contexte: 

Les problèmes de sécurité associés aux transfusions sanguines ont motivé le développement de différentes interventions visant à réduire la perte de sang lors d'une intervention chirurgicale lourde. Les antifibrinolytiques sont largement utilisés, en particulier dans la chirurgie cardiaque, et de précédentes revues ont démontré leur efficacité pour réduire la perte de sang, le recours à une transfusion et le recours à une nouvelle opération pour cause de saignements continus ou récurrents. Au cours de ces dernières années, des questions ont été soulevées concernant les performances comparatives de ces médicaments. L'innocuité de l'agent le plus populaire, l'aprotinine, a été mise en doute, et elle a été retirée du marché partout dans le monde en mai 2008 car elle pourrait accroître le risque de complications cardio-vasculaires et de décès.

Objectifs: 

Évaluer les effets comparatifs de l'aprotinine, l'acide tranexamique (TXA) et l'acide epsilon-aminocaproïque (AEAC), des antifibrinolytiques, sur la perte de sang pendant la chirurgie, le recours à une transfusion de globules rouges et les événements indésirables, en particulier l'occlusion vasculaire, le dysfonctionnement rénal et les décès.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans : Le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les blessures (juillet 2010), le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2010, numéro 3), MEDLINE (Ovid SP) de 1950 à juillet 2010 et EMBASE (Ovid SP) de 1980 à juillet 2010. Les références bibliographiques des essais et articles de revue identifiés ont été examinées, et les auteurs des essais ont été contactés afin d'identifier des études supplémentaires. La dernière mise à jour de la recherche a été effectuée en juillet 2010.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des antifibrinolytiques dans la chirurgie non urgente planifiée chez l'adulte. Les essais éligibles devaient comparer des antifibrinolytiques à un placebo (ou une absence de traitement), ou les uns par rapport aux autres.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Cette version de la revue inclut une analyse de sensibilité qui exclut les essais du Prof. Joachim Boldt.

Résultats principaux: 

Cette revue résume les données issues de 252 ECR recrutant plus de 25 000 participants. Les données issues d'essais en face à face suggèrent un avantage de l'aprotinine par rapport au TXA et à l'AEAC (des analogues de la lysine) en termes de réduction de la perte de sang périopératoire, mais les différences étaient minimes. Par rapport au contrôle, l'aprotinine entraînait une réduction relative de 34 % du risque de recours à une transfusion de globules rouges (risque relatif [RR] de 0,66, intervalle de confiance [IC] à 95 %, entre 0,60 et 0,72). Le RR de transfusion de globules rouges sous TXA était de 0,61 (IC à 95 %, entre 0,53 et 0,70), contre 0,81 (IC à 95 %, entre 0,67 et 0,99) sous AEAC. Lorsque les estimations issues des essais en face à face portant sur deux analogues de la lysine étaient combinées et comparées à l'aprotinine seule, cette dernière semblait plus efficace pour réduire le recours à une transfusion de globules rouges (RR de 0,90 ; IC à 95% entre 0,81 et 0,99).

L'aprotinine entraînait une réduction relative de 54 % du risque de nouvelle opération pour cause de saignements (RR de 0,46, IC à 95 %, entre 0,34 et 0,62). Cela se traduit par une réduction absolue du risque de 2 %, et un nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NST) de 50 (IC à 95 %, entre 33 et 100). Une tendance similaire était observée sous AEAC (RR de 0,32, IC à 95 %, entre 0,11 et 0,99), mais pas sous TXA (RR de 0,80, IC à 95 %, entre 0,55 et 1,17). Les données des transfusions sanguines étaient hétérogènes, et les graphiques en entonnoir indiquent que les essais portant sur l'aprotinine et les analogues de la lysine pourraient être sujets à un biais de publication.

Par rapport à une absence de traitement, l'aprotinine n'entraînait pas d'augmentation du risque d'infarctus du myocarde (RR de 0,87, IC à 95 %, entre 0,69 et 1,11), d'accident vasculaire cérébral (RR de 0,82, IC à 95 %, entre 0,44 et 1,52), de dysfonctionnement rénal (RR de 1,10, IC à 95 %, entre 0,79 et 1,54) ou de mortalité globale (RR de 0,81, IC à 95 %, entre 0,63 et 1,06). Des tendances similaires étaient observées sous analogues de la lysine, mais les données étaient insuffisantes. Ces données contredisent les résultats d'études non randomisées récemment publiées, qui rapportaient un risque accru de complications cardio-vasculaires et de décès sous aprotinine. La qualité de notification des événements peu courants dans les petits essais cliniques inclus dans cette revue est contestable.

Lorsque l'aprotinine était directement comparée à l'un ou l'autre des analogues de la lysine (ou aux deux), une augmentation significative du risque de décès était observée (RR de 1,39, IC à 95 %, entre 1,02 et 1,89), ainsi qu'une augmentation non significative du risque d'infarctus du myocarde (RR de 1,11, IC à 95 %, entre 0,82 et 1,50). La plupart des données contribuant à ce risque supplémentaire provenaient d'une seule étude - l'essai BART (2008).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.