آپروتینین (aprotinin)، اگرچه در کاهش خونریزی موثر بود، میزان مرگومیر بالاتری نسبت به ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و آمینوکاپروئیک اسید (aminocaproic acid) داشت، که به نظر میرسید عاری از تاثیرات جانبی جدی بودند. آپروتینین به دلیل نگرانیها در مورد عارضهدار بودن، از بازارهای جهانی جمعآوری شده است. این مرور که روی بیش از 250 کارآزمایی بالینی انجام شد، نشان داد داروهای آنتیفیبرینولیتیک (anti-fibrinolytic) مورد استفاده در زمان جراحیهای بزرگ منجر به کاهش میزان خونریزی، نیاز به ترانسفیوژن گلبولهای قرمز خون، و نیاز به جراحی مجدد به دلیل خونریزی میشود. به استثنای آپروتینین، داروهای دیگر بیخطر به نظر میرسند.
مطالعه چکیده کامل
نگرانیها در مورد بیخطری (safety) خون تزریقشده منجر به توسعه طیف وسیعی از مداخلات برای به حداقل رساندن میزان هدررفت خون در طول جراحیهای بزرگ شده است. داروهای آنتیفیبرینولیتیک (anti-fibrinolytic) بهطور گستردهای، بهویژه در جراحی قلب، مورد استفاده قرار میگیرند و مرورهای قبلی نشان دادهاند که آنها در کاهش هدررفت خون، نیاز به تزریق خون، و نیاز به جراحی مجدد به دلیل خونریزی مداوم یا عودکننده، موثر هستند. طی چند سال گذشته، سوالاتی در مورد عملکرد مقایسهای داروها مطرح شدهاند. بدون عارضه بودن محبوبترین عامل، آپروتینین (aprotinin)، مورد تردید قرار گرفته و به دلیل نگرانی از افزایش خطر عوارض قلبیعروقی و مرگومیر، در ماه می 2008 از بازارهای جهانی جمعآوری شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مقایسهای داروهای آنتیفیبرینولیتیک آپروتینین، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) و اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (epsilon aminocaproic acid; EACA) بر میزان هدررفت خون در طول جراحی، نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز (red blood cell; RBC) و عوارض جانبی، بهویژه انسداد عروقی، اختلال عملکرد کلیه و مرگومیر.
روشهای جستوجو
به جستوجو در پایگاههای زیر پرداختیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه صدمات در کاکرین (جولای 2010)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین ( کتابخانه کاکرین، سال 2010 ، شماره 3)؛ MEDLINE (Ovid SP)) (1950 تا جولای 2010)؛ EMBASE (Ovid SP) (1980 تا جولای 2010). منابع موجود در کارآزماییها و مقالات مروری شناساییشده بررسی شده و با نویسندگان کارآزماییها برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفته شد. جستوجوها آخرینبار در جولای 2010 بهروز شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد داروهای آنتیفیبرینولیتیک در بزرگسالانی که برای جراحی غیراورژانس برنامهریزی شدهاند. کارآزماییهای واجد شرایط، داروهای آنتیفیبرینولیتیک را با دارونما (placebo) (یا عدم درمان)، یا با یکدیگر مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و به استخراج دادهها پرداختند. این نسخه از مرور شامل یک آنالیز حساسیت (sensitivity) است که کارآزماییهای نوشتهشده توسط پروفسور Joachim Boldt را حذف میکند.
نتایج اصلی
این مرور دادههای حاصل از 252 مورد RCT را که بیش از 25,000 شرکتکننده را وارد کردند، خلاصه میکند. دادههای حاصل از کارآزماییهای پایاپای (head-to-head)، مزیت آپروتینین را نسبت به آنالوگهای لیزین TXA و EACA از نظر کاهش میزان هدررفت خون حین و پساز جراحی نشان میدهند، اما این تفاوتها اندک بودند. آپروتینین در مقایسه با گروه کنترل، احتمال نیاز به ترانسفیوژن RBC را تا حدود 34% کاهش داد (نسبت خطر (relative risk; RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.60 تا 0.72). RR برای ترانسفیوژن RBC با TXA معادل 0.61 (95% CI؛ 0.53 تا 0.70) و با EACA معادل 0.81 (95% CI؛ 0.67 تا 0.99) بود. وقتی تخمینهای تجمعی از کارآزماییهای پایاپای روی دو آنالوگ لیزین ترکیب شده و با آپروتینین بهتنهایی مقایسه شدند، به نظر میرسید آپروتینین در کاهش نیاز به ترانسفیوژن RBC موثرتر بود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.99).
آپروتینین نیاز به جراحی مجدد را به دلیل خونریزی تا حدود 54% کاهش داد (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.62). این یافته به معنای کاهش خطر مطلق به میزان 2% و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (NNT) معادل 50 نفر است (95% CI؛ 33 تا 100). روند مشابهی با EACA مشاهده شد (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.99) اما در مورد TXA چنین روندی دیده نشد (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.17). دادههای مربوط به تزریق خون ناهمگون بودند و نمودارهای قیفی (funnel plot) نشان میدهند که کارآزماییهای انجامشده در مورد آپروتینین و آنالوگهای لیزین ممکن است در معرض سوگیری انتشار (publication bias) باشند.
آپروتینین در مقایسه با عدم درمان، خطر انفارکتوس میوکارد (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.11)، سکته مغزی (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.52)، اختلال عملکرد کلیه (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.54) یا مورتالیتی کلی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.06) را افزایش نداد. روندهای مشابهی با آنالوگهای لیزین مشاهده شد، اما دادهها پراکنده بودند. این دادهها با نتایج مطالعات تصادفیسازینشدهای که اخیرا منتشر شدند و افزایش خطر عوارض قلبیعروقی و مرگومیر را با آپروتینین نشان دادند، مغایرت دارند. نگرانیهایی در مورد کافی بودن گزارش حوادث غیرمعمول در کارآزماییهای بالینی کوچک موجود در این مرور وجود دارند.
هنگامی که آپروتینین بهطور مستقیم با یکی از دو آنالوگ لیزین یا هر دو مقایسه شد، افزایش قابل توجهی در خطر مرگومیر (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.02، 1.89) و افزایش غیرقابل توجهی در خطر انفارکتوس میوکارد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.82، 1.50) مشاهده شد. بیشتر دادههایی که به این افزایش خطر کمک کردند، از یک مطالعه واحد - کارآزمایی BART (سال 2008) - به دست آمدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
داروهای آنتیفیبرینولیتیک باعث کاهش قابل توجه میزان هدررفت خون و دریافت ترانسفیوژن گلبولهای قرمز آلوژنیک میشوند. به نظر میرسد آپروتینین در کاهش هدررفت خون و نیاز به تزریق خون، کمی موثرتر از آنالوگهای لیزین باشد. بااینحال، مقایسههای پایاپای، خطر مرگومیر کمتری را با آنالوگهای لیزین در مقایسه با آپروتینین نشان میدهند. آنالوگهای لیزین در کاهش هدررفت خون حین و پساز جراحی موثر بوده، و به نظر میرسد عوارض جانبی جدی ندارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
