Antidépresseurs et benzodiazépines pour traiter la dépression majeure

Pourquoi cette revue est-elle importante ?

La dépression majeure se caractérise par une humeur dépressive, une perte d'intérêt ou de plaisir, une diminution de l'énergie, de la fatigue, des difficultés de concentration, des changements d'appétit, des troubles du sommeil et des pensées morbides de mort. La dépression est souvent accompagnée d'anxiété. La dépression et l'anxiété ont des répercussions négatives sur la personne et sur la société, souvent à long terme.

Qui s’intéressera à cette revue ?

Les professionnels de la santé, y compris les médecins généralistes et les psychiatres ; les personnes souffrant de dépression majeure et les personnes qui les entourent.

À quelle question cette revue cherche-t-elle à répondre ?

La dépression majeure est souvent traitée en combinant des antidépresseurs avec des benzodiazépines. Les benzodiazépines sont une famille de médicaments qui réduisent l'anxiété et qui hypnotisent. Cette revue a examiné si le traitement combiné aux antidépresseurs et aux benzodiazépines, par rapport au traitement aux antidépresseurs seuls, avait un effet sur les symptômes dépressifs, les taux de récupération et l'acceptabilité de ces traitements selon le nombre de personnes qui ont quitté l'étude tôt (appelé le taux de décrochage), chez les adultes souffrant de dépression majeure.

Quelles études ont été incluses dans la revue ?

Nous avons fait des recherches dans des bases de données électroniques pour trouver toutes les études pertinentes sur les adultes souffrant de dépression majeure. Pour être incluses, les études devaient être des essais contrôlés randomisés (ECR), ce qui signifie que les adultes ont été répartis aléatoirement (par hasard seulement) pour recevoir soit des antidépresseurs plus des benzodiazépines, soit des antidépresseurs seuls (dernière recherche le 23 mai 2019).

Nous avons trouvé 10 études pertinentes portant sur 731 personnes et comparant l'association d'antidépresseurs et de benzodiazépines avec un traitement par des antidépresseurs seuls. La qualité des données probantes variait de très faible à moyenne.

Que nous apportent les données probantes de cette revue ?

L'association d'antidépresseurs et de benzodiazépines s'est avérée plus efficace que les antidépresseurs seuls pour améliorer la dépression et réduire les symptômes au début du traitement (une à quatre semaines), mais aucune différence n'a été constatée à un stade ultérieur. Rien n'indique qu'il y ait eu une différence dans l'acceptabilité (fondée sur les abandons) entre le traitement d'association et les antidépresseurs seuls. Les taux d'abandon dus à des effets indésirables et non intentionnels (effets secondaires) étaient plus faibles pour les antidépresseurs et les benzodiazépines que pour les antidépresseurs seuls, bien qu'au moins un effet secondaire ait été signalé plus fréquemment par ceux traités avec une association d'antidépresseurs et de benzodiazépines.

Que devrait-il se passer à la suite de cette revue ?

En raison de la possibilité d'une dépendance aux benzodiazépines, de nouvelles études à plus long terme doivent comparer ce qui se produit lorsque le traitement combiné implique l'arrêt des benzodiazépines après une courte période (par exemple, un mois).

Conclusions des auteurs: 

L'association d'antidépresseurs et de benzodiazépines s'est avérée plus efficace que les antidépresseurs seuls pour améliorer la gravité de la dépression, la réponse à la dépression et la rémission de la dépression au stade précoce. Toutefois, ces effets n'ont pas été maintenus dans la phase aiguë ou continue. Le traitement combiné a entraîné moins d'abandons en raison d'effets indésirables que les antidépresseurs seuls, mais le traitement combiné a été associé à une plus grande proportion de participants ayant signalé au moins un effet indésirable.

Les données probantes de qualité moyenne des avantages de l'ajout d'une benzodiazépine à un antidépresseur dans la phase initiale doivent être judicieusement mises en balance avec les méfaits possibles et il faut envisager d'autres stratégies thérapeutiques de rechange lorsque la monothérapie antidépressive peut être considérée comme inadéquate. Nous avons besoin d'essais contrôlés randomisés, pragmatiques et à long terme pour comparer le traitement combiné avec la monothérapie d'antidépresseurs dans la dépression majeure.

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Contexte: 

L'anxiété coexiste fréquemment avec la dépression et l'ajout de benzodiazépines au traitement antidépresseur est une pratique courante pour traiter les personnes souffrant de dépression majeure. Cependant, plus de données probantes sont nécessaires pour déterminer si ce traitement combiné est plus efficace et pas plus nocif que les antidépresseurs utilisés seuls. Il a été suggéré que les benzodiazépines pourraient perdre de leur efficacité avec une administration à long terme et que leur utilisation chronique comporte des risques de dépendance.

Cette version est la mise à jour 2019 d'une Revue Cochrane publiée pour la première fois en 2001, et précédemment mise à jour en 2005. Cette mise à jour suit un nouveau protocole pour se conformer aux plus récentes lignes directrices de la méthodologie Cochrane, avec l'inclusion de tableaux de « Résumé des résultats » et d'évaluations GRADE de la qualité des données probantes.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la combinaison d'antidépresseurs avec des benzodiazépines par rapport aux antidépresseurs seuls pour la dépression majeure chez les adultes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais contrôlés du Groupe des troubles mentaux communs de Cochrane (Cochrane Common Mental Disorders Group's Controlled Trials Register, CCMDCTR), le Registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, Embase et PsycINFO jusqu'en mai 2019. Nous avons consulté le portail des essais cliniques de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et ClinicalTrials.gov pour repérer toute autre étude non publiée ou en cours.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés qui comparent le traitement par antidépresseurs combinés aux benzodiazépines avec les antidépresseurs seuls pour les adultes souffrant de dépression majeure. Nous avons exclu les études portant sur l'administration concomitante de thérapies psychosociales ciblant la dépression et les troubles anxieux. Les antidépresseurs devaient être prescrits, en moyenne, à une dose égale ou supérieure à la dose efficace minimale présentée par Hansen 2009 ou selon la réglementation nord-américaine ou européenne. La thérapie combinée devait durer au moins quatre semaines.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses, selon les critères du manuel Cochrane pour les revues systématiques des interventions en santé ( Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Nous avons entré les données dans le gestionnaire de revue Review Manager 5. Nous avons utilisé des données en intention de traiter. Nous avons combiné des variables de critères de jugement continus de la gravité de la dépression et de l'anxiété à l'aide de différences moyennes standardisées (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour les critères de jugement dichotomiques de l'efficacité, nous avons calculé le risque relatif (RR) avec un IC à 95 %. En ce qui concerne le critère de jugement principal de l'acceptabilité, seuls les taux globaux d'abandon étaient disponibles pour toutes les études.

Résultats principaux: 

Nous avons recensé 10 études publiées entre 1978 et 2002 auprès de 731 participants. Six études ont utilisé des antidépresseurs tricycliques (ATC), deux études ont utilisé des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), une étude a utilisé un autre antidépresseur hétérocyclique et une étude a utilisé un ATC ou un antidépresseur hétérocyclique.

Le traitement combiné des benzodiazépines et des antidépresseurs s'est révélé plus efficace que les antidépresseurs seuls dans la phase initiale (quatre semaines) (DMS -0,25, IC à 95 % -0,46 à -0,03 ; 10 études, 598 participants ; données probantes de qualité moyenne), mais il n'y avait aucune différence entre les traitements dans la phase aiguë (cinq à 12 semaines) (DMS -0,18, IC à 95 % -0,40 à 0,03 ; 7 études, 347 participants ; données probantes de faible qualité) ou en phase continue (plus de 12 semaines) (DMS -0,21, IC à 95 % -0,76 à 0,35 ; 1 étude, 50 participants ; données probantes de faible qualité). En ce qui concerne l'acceptabilité du traitement, il n'y a pas eu de différence dans les abandons pour quelque raison que ce soit entre le traitement combiné et les antidépresseurs seuls (RR 0,76, IC à 95 % : 0,54 à 1,07 ; 10 études, 731 participants ; données probantes de qualité moyenne).

En ce qui concerne la réponse à la dépression, le traitement combiné s'est révélé plus efficace que les antidépresseurs seuls dans la phase initiale (RR 1,34, IC à 95 % : 1,13 à 1,58 ; 10 études, 731 participants), mais aucune différence n'a été observée dans la phase aiguë (RR 1,12, IC à 95 % : 0,93 à 1,35 ; 7 études, 383 participants) ou dans la phase continue (RR 0,97 ; IC à 95 % : 0,73 à 1,29 ; 1 étude, 52 participants). En ce qui concerne la rémission dépressive, le traitement combiné s'est révélé plus efficace que les antidépresseurs seuls dans la phase initiale (RR 1,39, IC à 95 %, 1,03 à 1,90, 10 études, 731 participants), mais aucune différence n'a été observée dans la phase aiguë (RR 1,27, IC à 95 %, 0,99 à 1,63 ; 7 études, 383 participants) ou dans la phase continue (RR 1,31, IC à 95 %, 0,80 à 2,16 ; 1 étude, 52 participants). Aucune différence n'a été observée entre le traitement combiné et les antidépresseurs seuls quant à la gravité de l'anxiété au cours de la phase initiale (DMS -0,76 ; IC à 95 % : -1,67 à 0,14 ; 3 études, 129 participants) ou pendant la phase aiguë (DMS -0,48 ; IC à 95 % : -1,06 à 0,10 ; 3 études, 129 participants). Aucune étude n'a mesuré la sévérité de l'insomnie. En ce qui concerne les effets indésirables, les taux d'abandon dus aux effets indésirables étaient plus faibles pour le traitement combiné que pour les antidépresseurs seuls (RR 0,54, IC à 95 % : 0,32 à 0,90 ; 10 études, 731 participants ; données probantes de qualité moyenne). Toutefois, les participants du groupe de traitement combiné ont signalé au moins un effet indésirable plus souvent que les participants ayant reçu des antidépresseurs seuls (RR 1,12, IC à 95 %, 1,01 à 1,23 ; 7 études, 510 participants ; données probantes de qualité moyenne).

La plupart des domaines de risque de biais dans la majorité des études incluses n'étaient pas clairs. La génération de séquences aléatoires, la dissimulation de l'attribution, l'insu et la déclaration sélective des résultats ont été problématiques en raison du manque de détails dans la plupart des études incluses et du manque de disponibilité des protocoles d'étude. La plus grande limite dans la qualité des données probantes était les problèmes liés à l'attrition.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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