Anesthésie générale ou locale pour opération du col du fémur chez l'adulte

Contexte : La majorité des personnes atteintes d'une fracture du col du fémur sont des personnes âgées et sont traitées chirurgicalement, ce qui suppose une anesthésie. Une telle fracture est généralement le résultat d'une simple chute. Ces patients souffrent souvent de nombreux autres problèmes médicaux associés au vieillissement, ce qui accroît le risque de mortalité après l'anesthésie. Les types d'anesthésie les plus courants sont l'anesthésie « générale » et « l'anesthésie locale ». L'anesthésie générale implique une perte de connaissance (sommeil induit). L'anesthésie locale implique l'injection d'une solution contenant un anesthésique local à l'intérieur de la colonne vertébrale (bloc neuraxial) ou autour des nerfs à l'extérieur de la colonne vertébrale (bloc nerveux périphérique) pour prévenir la douleur dans la jambe du côté de la fracture. Nous avons examiné les preuves des effets de l'anesthésie locale sur les patients subissant une intervention chirurgicale pour une fracture du col du fémur.

Caractéristiques des études : Les preuves sont à jour en mars 2014. Au total, nous avons inclus 31 études (totalisant 3231 participants) dans notre revue. Parmi les 31 études, 28 (2976 participants) ont fourni des données pour les méta-analyses. L'âge moyen des participants variait de 75 à 86 ans. Les études ont été publiées entre 1977 et 2013 et ont donc couvert un large éventail de pratiques cliniques et d'améliorations techniques au fil du temps. Deux études ont été financées soit par le fabricant du médicament anesthésique, soit par un organisme ayant un intérêt commercial. L'une a reçu un financement charitable, une autre a été financée par un organisme gouvernemental. Nous avons réitéré la recherche en février 2017. De nouvelles études potentiellement intéressantes ont été ajoutées à une liste d'« Etudes en attente de classification » et seront intégrées dans les résultats lors de la mise à jour de la revue.

Résultats principaux : Les rapports d'essai de nombreuses études indiquaient un niveau sub-suboptimal de rigueur méthodologique et le nombre de participants inclus était souvent insuffisant pour pouvoir tirer une conclusion définitive sur plusieurs des critères de jugement étudiés. Nous n'avons trouvé aucune différence en termes de mortalité à un mois (11 essais, 2152 participants) entre les blocs neuroaxiaux et une anesthésie générale. Nous n'avons pas non plus trouvé de différence entre ces deux techniques d'anesthésie dans deux à douze études pour la pneumonie, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'état de confusion aigu, l'insuffisance cardiaque congestive, l'insuffisance rénale aiguë, l'embolie pulmonaire, le nombre de patients transfusés avec des globules rouges, la durée de l'opération et la durée de séjour à l'hôpital. De même, lorsque de puissants médicaments prophylactiques (tels que l'héparine de bas poids moléculaire) ont été utilisés contre la formation de caillots postopératoire, nous n'avons pas trouvé de différence de risque de thrombose veineuse profonde. Sans une prophylaxie par médicaments anticoagulants puissants, le risque de thrombose veineuse profonde était moins élevé avec le bloc neuraxial.

Qualité des preuves : Le niveau de preuve était très faible pour la mortalité, la pneumonie, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'état de confusion aigu, la diminution de l'incidence de la thrombose veineuse profonde en l'absence de prophylaxie puissante, et le retour des patients à leur domicile. Cela signifie que toute estimation de l'effet est très incertaine.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucune différence entre les deux techniques, sauf pour la thrombose veineuse profonde en l'absence de thromboprophylaxie puissante. Les études incluaient un large éventail de pratiques cliniques. Le nombre de participants inclus dans la revue est insuffisant pour éliminer une différence entre les deux techniques sur la majorité des critères de jugement étudiés. Par conséquent, des essais randomisés à grande échelle reflétant la pratique clinique réelle sont nécessaires avant de tirer des conclusions définitives.

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Contexte: 

La majorité des personnes atteintes d'une fracture du col du fémur sont traitées chirurgicalement, ce qui suppose une anesthésie.

Objectifs: 

L'objetif principal de cette revue est la comparaison entre l'anesthésie locale et l'anesthésie générale pour la réparation de fracture de la hanche (fémur proximal) chez l'adulte. Nous n'avons pas pris en compte des blocs régionaux supplémentaires dans cette revue puisqu'ils ont été étudiés dans une autre revue.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; la Bibliothèque Cochrane, 2014, numéro 3), MEDLINE (Ovid SP, de 2003 à mars 2014) et EMBASE (Ovid SP, de 2003 à mars 2014). Nous avons réitéré la recherche en février 2017. De nouvelles études potentiellement intéressantes ont été ajoutées à une liste d'« Etudes en attente de classification » et seront intégrées dans les résultats lors de la mise à jour de la revue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais randomisés comparant différentes méthodes d'anesthésie pour l'opération du col du fémur chez l'adulte. L'objectif principal de cette revue était la comparaison entre l'anesthésie locale et l'anesthésie générale. L'utilisation des blocs nerveux avant l'intervention chirurgicale ou en conjonction avec l'anesthésie générale est évaluée dans une autre revue. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité, la pneumonie, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'état de confusion aigu, la thrombose veineuse profonde et le retour des patients à leur domicile.

Recueil et analyse des données: 

Deux examinateurs ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons analysé les données avec modèle à effets fixes(I2 < 25 %)et modèle à effets aléatoires. Nous avons évalué la qualité des preuves selon les critères développés par le groupe de travail GRADE.

Résultats principaux: 

Au total, nous avons inclus 31 études (totalisant 3231 participants) dans notre revue. Parmi les 31 études, 28 (2976 participants) ont fourni des données pour les méta-analyses. Parmi les 28 études, 24 ont été utilisées pour la comparaison entre bloc neuraxial et anesthésie générale. Sur la base de 11 études portant sur 2152 participants, nous n'avons trouvé aucune différence entre les deux techniques d'anesthésie pour la mortalité à un mois : risque relatif (RR) 0,78, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,57 à 1,06 ; I2= 24 % (modèle à effets fixes). Sur la base de six études portant sur 761 participants, nous n'avons trouvé aucune différence dans le risque de pneumonie : RR 0,77, IC à 95 % 0,45 à 1,31 ; I2= 0 %. Sur la base de quatre études portant sur 559 participants, nous n'avons trouvé aucune différence dans le risque d'infarctus du myocarde : RR 0,89, IC à 95 % 0,22 à 3,65 ; I2= 0 %. Sur la base de six études portant sur 729 participants, nous n'avons trouvé aucune différence dans le risque d'accident vasculaire cérébral : RR 1,48, IC à 95 % 0,46 à 4,83 ; I2= 0 %. Sur la base de six études portant sur 624 participants, nous n'avons trouvé aucune différence dans le risque de l'état de confusion aigu : RR 0,85, IC à 95 % 0,51 à 1,40 ; I2= 49 %. En se basant sur les tests de laboratoire, le risque de thrombose veineuse profonde était réduit lorsque l'absence de précautions spécifiques ou une simple mobilisation précoce était utilisée : RR 0,57, IC à 95 % 0,41 à 0,78 ; I2= 0 % ; (nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (NSTB) = 3, IC à 95 % de 2 à 7, sur la base d'un risque de base de 76 %), mais pas lorsque l'héparine de bas poids moléculaire était administré : RR 0,98, IC à 95 % 0,52 à 1,84 ; I2 pour l'hétérogénéité entre les deux sous-groupes = 58 %. Pour la comparaison entre blocs neuraxiaux et anesthésie générale, nous avons évalué la qualité des preuves comme très faible pour la mortalité (au bout de 0 à 30 jours), la pneumonie, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'état de confusion aigu, une réduction du taux de la thrombose veineuse profonde en l'absence de thromboprophylaxie puissante et le retour des patients à leur domicile. Le nombre d'études comparant d'autres techniques d'anesthésie était limitée.

Notes de traduction: 

Post-édition : Marie Becquet (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.