L'azathioprine et la 6-mercaptopurine pour le maintien de la rémission dans la colite ulcéreuse

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Etudes de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine pour le traitement d'entretien de la colite ulcéreuse.
Six études ont été examinées et fournissent les meilleures preuves dont nous disposions. La qualité des études était essentiellement médiocre. Les études portaient sur 286 personnes de plus de dix-huit ans souffrant de colite ulcéreuse. Les sujets recevaient de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine par voie orale, un placebo (fausses pilules) ou un traitement d'entretien standard (mésalazine ou sulfasalazine). Les études ont duré au moins 12 mois.

Qu'est-ce que la colite ulcéreuse et l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pourraient-elles fonctionner ?
La colite ulcéreuse est un trouble inflammatoire chronique du côlon. Les symptômes les plus courants de la colite ulcéreuse sont la diarrhée sanglante et les douleurs abdominales. On pense que l'azathioprine et la 6-mercaptopurine réduisent l'inflammation en bloquant le système immunitaire.

Qu'ont démontré les études ?
Les études ont démontré que l'azathioprine était plus efficace qu'un placebo pour le traitement d'entretien (c'est-à-dire pour éviter le retour de la maladie après que le patient a réagi au traitement). Cinquante-six pour cent des patients traités à l'azathioprine ne présentaient aucun signe de la maladie après un an de traitement comparé à 35 % des patients ayant reçu un placebo.

L'azathioprine et la 6-mercaptopurine sont-elles sûres ?
Ces médicaments ont été bien tolérés en général et les effets secondaires ont été rares. Cependant, de graves effets secondaires, tels qu'une pancréatite aiguë (une inflammation du pancréas qui provoque de graves douleurs abdominales ; un risque de 2 %) et une insuffisance médullaire (un manque de production de cellules sanguines normales ; un risque de 4 %), peuvent se produire. Les patients prenant ces médicaments doivent être surveillés régulièrement afin de détecter des signes d'efficacité et d'effets secondaires.

Quelle est la conclusion ?
Étant donné que l'efficacité et l'innocuité des aminosalicylates (à savoir la mésalazine ou la sulfasalazine) ont été établies pour le maintien de la rémission dans la colite ulcéreuse, l'azathioprine et la 6-mercaptopurine ne peuvent pas être recommandées comme traitement de première intention pour empêcher le retour de la maladie. Cependant, l'azathioprine peut être un traitement d'entretien efficace pour les patients qui n'ont pas réagi à la mésalazine ou à la sulfasalazine, ou qui ne peuvent pas les tolérer, et pour les patients qui nécessitent des traitements répétés aux stéroïdes.

Conclusions des auteurs: 

Le traitement à l'azathioprine semble être plus efficace que le placebo pour le maintien de la rémission dans la colite ulcéreuse. L'azathioprine ou la 6-mercaptopurine peuvent être un traitement d'entretien efficace pour les patients qui n'ont pas réagi à la mésalazine ou à la sulfasalazine, ou qui ne peuvent pas les tolérer, et pour les patients qui nécessitent des traitements répétés aux stéroïdes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la supériorité par rapport au traitement d'entretien standard, en particulier concernant le risque d'événements indésirables dus à l'azathioprine. Cette revue est la mise à jour de la revue existante portant sur l'azathioprine et la 6-mercaptopurine pour le maintien de la rémission dans la colite ulcéreuse qui a été publiée dans la Cochrane Library (numéro 1, 2007).

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Contexte: 

Le maintien de la rémission est une question importante dans les maladies inflammatoires de l'intestin. Dans la colite ulcéreuse, les preuves de l'efficacité de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine pour le maintien de la rémission restent controversées.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine pour le maintien de la rémission de la colite ulcéreuse.

La stratégie de recherche documentaire: 

Des recherches ont été effectuées dans les bases de données de MEDLINE, EMBASE et Cochrane Library, de leurs origines jusqu'à juin 2012. Une recherche manuelle a également été effectuée en utilisant les références de ces articles, ainsi que des articles de la revue, et les actes des grandes conférences sur les pathologies gastro-intestinales. Les auteurs d'essais sur les traitements d'entretien ont été interrogés sur l'existence d'études non publiées.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés d'une durée d'au moins 12 mois qui comparaient l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine à un placebo ou à un traitement d'entretien standard (par ex. la mésalazine) ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données, de façon indépendante, en utilisant des formulaires standard. Les désaccords ont été résolus par consensus en faisant intervenir un troisième auteur. La qualité des études a été évaluée en utilisant l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais. Le critère de jugement principal était l'échec du maintien de la rémission clinique ou endoscopique. Les critères de jugement secondaires comprenaient les événements indésirables et le retrait en raison d'événements indésirables. Les analyses ont été réalisées séparément par type de témoin (placebo ou comparateur actif). Les risques relatifs combinés ont été calculés à partir du modèle à effets fixes, sauf si une hétérogénéité était démontrée. L'approche GRADE a été utilisée pour évaluer la qualité globale des preuves pour les critères de jugement combinés.

Résultats principaux: 

Six études portant sur 286 participants souffrant de colite ulcéreuse ont été incluses dans cette revue. Le risque de biais était élevé dans trois des études en raison de l'absence de mise en aveugle. L'azathioprine s'est révélée significativement supérieure au placebo pour le maintien de la rémission. Quarante-quatre pour cent (51/115) des patients sous azathioprine n'ont pas pu maintenir la rémission comparé à 65 % (76/117) des patients sous placebo (4 études, 232 patients ; RR 0,68, IC à 95 % 0,54 à 0,86). Une analyse GRADE a classé la qualité globale des preuves pour ce critère de jugement comme faible en raison du risque de biais et de l'imprécision (données rares). Deux essais qui comparaient la 6-mercaptopurine à la mésalazine ou l'azathioprine à la sulfasalazine ont démontré une hétérogénéité significative et n'ont donc pas été combinés. Cinquante pour cent (7/14) des patients sous 6-mercaptopurine n'ont pas pu maintenir la rémission comparé à 100 % (8/8) des patients sous mésalazine (1 étude, 22 patients ; RR 0,53, IC à 95 % 0,31 à 0,90). Cinquante-huit pour cent (7/12) des patients sous azathioprine n'ont pas pu maintenir la rémission comparé à 38 % (5/13) des patients sous sulfasalazine (1 étude, 25 patients ; RR 1,52, IC à 95 % 0,66 à 3,50). Une étude de petite taille a découvert que la 6-mercaptopurine était supérieure au méthotrexate pour le maintien de la rémission. Dans l'étude, 50 % (7/14) des patients sous 6-mercaptopurine et 92 % (11/12) des patients sous méthotrexate n'ont pas réussi à maintenir la rémission (1 étude, 26 patients ; RR 0,55, IC à 95 % 0,31 à 0,95). Toutes les études qui utilisaient des comparateurs actifs étaient ouvertes. Lorsque les études avec placebo et comparateur actif ont été combinées pour évaluer les événements indésirables, il n'a été observé aucune différence statistiquement significative entre l'azathioprine et le témoin concernant l'incidence des événements indésirables. Neuf pour cent (11/127) des patients sous azathioprine ont ressenti au moins un événement indésirable comparé à 2 % (3/130) des patients sous placebo (5 études, 257 patients ; RR 2,82, IC à 95 % 0,99 à 8,01). Les patients recevant de l'azathioprine présentait un risque significativement accru de retrait en raison d'événements indésirables. Huit pour cent (8/101) des patients sous azathioprine ont arrêté le traitement en raison d'événements indésirables comparé à 0 % (0/98) des patients sous placebo (5 études, 199 patients ; RR 5,43, IC à 95 % 1,02 à 28,75). Les événements indésirables liés au médicament de l'étude comprenaient la pancréatite aiguë (3 cas) et une insuffisance médullaire significative (5 cas). Les décès, l'infection opportuniste ou la néoplasie n'ont pas été indiqués.

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