Dérivation artérielle carotidienne habituelle ou sélective pour l'endartériectomie carotidienne (et différentes méthodes de surveillance en dérivation sélective)

Question

Nous avons voulu comparer l'effet de la dérivation habituelle versus sélective ou l'absence de dérivation pendant l'endartériectomie carotidienne et évaluer l'effet de différentes méthodes pour la sélection des patients pour la dérivation.

Contexte

Environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont dus à un rétrécissement de l'artère carotide (l'artère principale transportant le sang vers le cerveau). L'endartériectomie carotidienne est une opération visant à éliminer ce rétrécissement et ainsi à réduire le risque d'AVC. Cependant, il existe un risque de 5 % à 10 % que l'opération en elle-même déclenche un AVC. L'utilisation d'un tuyau en silicone, ou shunt, en tant que dérivation temporaire peut réduire la durée d'interruption du débit sanguin vers le cerveau au cours de l'opération. Cela pourrait réduire le risque d'AVC péri-opératoire mais pourrait également entraîner des lésions de la paroi artérielle et donc augmenter le risque d'AVC. La dérivation chirurgicale se classe en trois catégories. Dans la dérivation habituelle, le chirurgien insère une dérivation chez tous les patients. En dérivation sélective, le chirurgien utilise une dérivation uniquement chez les patients souffrant d'un apport sanguin insuffisant vers le cerveau après le clampage ; différentes techniques de surveillance cérébrale, telle que l'échographie pour prédire qui nécessite une dérivation, ont été utilisées dans ce but. Enfin, les chirurgiens n’emploient aucune dérivation dans la dernière catégorie (absence de dérivation).

Les caractéristiques de l’étude

Nous avons identifié six études jusqu'à août 2013, pour inclusion dans la revue. Ces études portaient sur un total de 1 270 participants. Trois des essais comparaient la dérivation habituelle et l'absence de dérivation, un essai comparait la dérivation habituelle versus la dérivation sélective et deux autres comparaient différentes méthodes de surveillance en dérivation sélective. Nous n'avons pas encore identifié d’essai qui comparait la dérivation sélective à l'absence de dérivation. Tous les essais inclus ont évalué l'utilisation de la dérivation chez les personnes subissant l'endartériectomie sous anesthésie générale. L'âge des participants variait de 40 à 89 ans, et dans l'ensemble, il y avait plus de participants de sexe masculin que féminin. Lorsque cela était rapporté, la durée de suivi des participants n’excédait pas 30 jours.

Résultats principaux

Les bénéfices de l'utilisation de la dérivation carotidienne pendant l'endartériectomie carotidienne n'ont pas encore été démontrés. Cette revue suggère un bénéfice de l'utilisation d'un shunt, mais les résultats généraux n'ont pas été statistiquement significatifs. D'autres essais sont nécessaires.

Qualité des preuves

Il y avait des problèmes importants avec la qualité des essais randomisés et, dans l'ensemble, le compte-rendu de la méthodologie des études était médiocre.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue concluait que les données disponibles étaient trop limitées pour recommander ou déconseiller l'utilisation habituelle ou sélective de la dérivation en endartériectomie carotidienne. Des essais randomisés à grande échelle sur la dérivation habituelle versus la dérivation sélective sont nécessaires. Aucune méthode de surveillance en dérivation sélective ne s'est avérée plus bénéfique que l'autre.

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Contexte: 

L'interruption temporaire du débit sanguin vers le cerveau pendant une endartériectomie carotidienne peut être évitée grâce à une dérivation le long de la section coupée de l'artère carotide. Cela pourrait améliorer les résultats. Cette étude est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée initialement en 1996 et mise à jour précédemment en 2009.

Objectifs: 

Évaluer l'effet de la dérivation habituelle versus sélective ou l'absence de dérivation pendant l'endartériectomie carotidienne et évaluer la meilleure méthode pour sélectionner les patients susceptibles de bénéficier de cette pratique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en août 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, 2013, numéro 8), MEDLINE (de 1966 à août 2013), EMBASE (de 1980 à août 2013) et Index to Scientific and Technical Proceedings (de 1980 à août 2013). Nous avons effectué une recherche manuelle dans des revues et les actes de conférence, examiné les références bibliographiques et pris contact avec des experts du domaine.

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi-randomisés sur la dérivation habituelle comparée à l'absence de dérivation ou la dérivation sélective et essais comparant différentes politiques de dérivation chez des patients se soumettant à une endartériectomie carotidienne.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont réalisé indépendamment les recherches et appliqué les critères d'inclusion. Pour cette mise à jour, nous avons identifié deux nouveaux essais contrôlés randomisés pertinents.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six essais portant sur 1 270 participants dans la revue : trois essais portant sur 686 participants comparaient la dérivation habituelle à l'absence de dérivation, un essai portant sur 200 participants comparait la dérivation habituelle avec la dérivation sélective, un essai portant sur 253 participants comparait la dérivation sélective avec et sans surveillance spectroscopique dans le proche-infrarouge, et un dernier essai portant sur 131 participants comparait la dérivation avec une combinaison de mesures électro-encéphalographiques et de la pression carotidienne avec la mesure de la pression carotidienne seule. En général, le compte-rendu de la méthodologie des études était médiocre. Pour la plupart des études, la mise en aveugle des évaluateurs et le rapport des critères de jugement prédéfinis n'étaient pas clairs. Pour la comparaison entre la dérivation habituelle et l'absence de dérivation, aucune différence significative n'a été observée au niveau du taux d’AVC en général, des AVC ipsilatéraux ou des décès jusqu'à 30 jours après l'opération, mais les données étaient limitées. Aucune différence significative n'était observée entre les groupes en termes de déficit neurologique postopératoire entre la dérivation sélective avec et sans surveillance spectroscopique dans le proche-infrarouge, toutefois, cette analyse était d’une puissance statistique insuffisante pour détecter formellement l'effet. Il n'y avait pas de différence significative entre le risque d'AVC ipsilatéral chez des participants sélectionnés pour la dérivation avec l'association des mesures électro-encéphalographiques et de la pression carotidienne par rapport à la mesure de la pression seule, même si, encore une fois, les données étaient limitées.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.