Anesthésie locale versus anesthésie générale pour l'endartériectomie carotidienne

Environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux résultent d'un rétrécissement de l'artère carotide, qui est l'artère principale apportant le sang au cerveau. Des caillots sanguins peuvent se former au point de rétrécissement. Si un caillot de sang se détache dans le courant sanguin, il peut être transporté vers le cerveau, y bloquer l'apport en sang et entraîner un accident vasculaire cérébral (AVC). Une opération chirurgicale appelée endartériectomie carotidienne retire la paroi interne et le caillot de sang de l'artère carotide et peut réduire le risque d'AVC. Cependant, même avec une chirurgie très minutieuse, environ un patient sur 20 va souffrir d'un accident vasculaire cérébral (AVC) causé par l'opération elle-même. L'utilisation d'une anesthésie locale plutôt que d'une anesthésie générale pourrait réduire le risque d'AVC survenant pendant ou après l'opération. Cette revue inclut 14 essais randomisés, portant sur 4596 opérations, comparant l'utilisation d'un anesthésique local à un anesthésique général pour l'endartériectomie carotidienne. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les techniques d'anesthésie dans le pourcentage de patients ayant fait un AVC ou étant décédés dans les 30 jours après la chirurgie. Cette revue systématique fournit des preuves suggérant que les patients et les chirurgiens peuvent choisir l'une ou l'autre technique d'anesthésie en fonction de la situation clinique et de leurs propres préférences.

Conclusions des auteurs: 

La proportion de patients ayant fait un AVC ou étant décédés dans les 30 jours de la chirurgie ne différait pas significativement entre les deux types de techniques anesthésiques utilisées pendant l'endartériectomie carotidienne. Cette revue systématique fournit des preuves suggérant que les patients et les chirurgiens peuvent choisir l'une ou l'autre technique d'anesthésie en fonction de la situation clinique et de leurs propres préférences.

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Contexte: 

L'endartériectomie carotidienne peut significativement réduire le risque d'AVC chez les personnes atteintes d'une grave sténose de l'artère carotide de symptomatologie récente. Cependant, il existe des risques péri-opératoires importants qui peuvent être réduits en pratiquant l'opération sous anesthésie locale et non pas générale. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 1996 et précédemment mise à jour en 2004 et 2008.

Objectifs: 

Déterminer si l'endartériectomie carotidienne sous anesthésie locale : (1) réduit le risque d'AVC péri-opératoire et de décès par rapport à l'anesthésie générale ; (2) réduit le taux de complications (autres que l'AVC) suite à l'endartériectomie carotidienne ; et (3) est acceptable pour les patients et les chirurgiens.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (septembre 2013), MEDLINE (de 1966 à septembre 2013), EMBASE (de 1980 à septembre 2013) et Index to Scientific and Technical Proceedings (ISTP) (de 1980 à septembre 2013). Nous avons également effectué des recherches manuelles de revues pertinentes et consulté les références bibliographiques des articles identifiés.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés comparant l'utilisation d'un anesthésique local à l'anesthésie générale pour l'endartériectomie carotidienne ont été pris en compte pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons calculé un rapport des cotes de Peto (RC) et des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les critères de jugement suivants, s'étant produits dans les 30 jours de la chirurgie : accident vasculaire cérébral (AVC), décès, accident vasculaire cérébral (AVC) ou décès, infarctus du myocarde, hémorragie locale, lésions des nerfs crâniens et pontage artériel.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 14 essais randomisés portant sur 4596 opérations, dont 3526 provenaient de l'essai le plus vaste (GALA). En général, la consignation de la méthodologie dans les études incluses était médiocre. Aucune étude n'a été en mesure de masquer les patients et les équipes chirurgicales pour l'assignation randomisée du traitement et la mise en aveugle des évaluateurs des résultats n'était pas clair dans la plupart des études. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans l'incidence de l'AVC dans les 30 jours de la chirurgie entre le groupe anesthésie locale et le groupe anesthésie générale. L'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans le groupe anesthésie locale était de 3,2 % comparé à 3,5 % dans le groupe anesthésie générale (rapport des cotes de Peto de 0,92, IC à 95 % 0,67 à 1,28). Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans la proportion de patients ayant fait un AVC ou étant décédés dans les 30 jours de la chirurgie. Dans le groupe anesthésie locale 3,6 % des patients avaient subi un accident vasculaire cérébral (AVC) ou étaient décédés comparé à 4,2 % des patients dans le groupe anesthésie générale (rapport des cotes de Peto de 0,85, IC à 95 % 0,63 à 1,16). Il y avait une tendance non significative à une plus faible mortalité opératoire avec un anesthésique local. Dans le groupe anesthésie locale 0,9 % des patients sont décédés dans les 30 jours de la chirurgie par rapport à 1,5 % des patients dans le groupe anesthésie générale (rapport des cotes de Peto de 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07). Toutefois, ni l'essai GALA, ni l'analyse combinée étaient d'une puissance adéquate pour détecter avec fiabilité un effet sur la mortalité.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.