پیام‌های کلیدی
• احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نشت از پانکراس (فیستول پانکراس) وجود دارد و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر پس‌از جراحی وجود داشته باشد، چه پانکراس با منگنه یا استاپلر (stapler) بسته شود و چه با دست بخیه زده شود.
• جراحان ممکن است روشی را که با آن راحت‌تر هستند یا با وضعیت بیمار بیشترین تطابق را دارد، انتخاب کنند.
• تحقیقات بیشتر باید بر راه‌های دیگر پیشگیری از نشت پس‌از جراحی پانکراس متمرکز شود، زیرا بهترین روش هنوز مشخص نیست.
پانکراس چیست، و چرا برداشته می‌شود؟
پانکراس عضوی در شکم است که به هضم غذا کمک می‌کند و قند خون را کنترل می‌کند. گاهی قسمت انتهایی پانکراس (که «دم» نامیده می‌شود) باید برداشته شود، برای مثال به دلیل وجود تومور. این عمل، پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy) نامیده می‌شود.
یکی از مشکلات رایج پس‌از این جراحی، تشکیل فیستول پانکراس است، و زمانی رخ می‌دهد که شیره‌های گوارشی از انتهای بریده‌شده پانکراس به داخل شکم نشت می‌کنند. این وضعیت می‌تواند باعث درد، عفونت و خون‌ریزی شود. بستن صحیح پانکراس پس‌از جراحی برای کاهش این خطر مهم است.
چگونه پانکراس پس‌از جراحی بسته می‌شود؟
دو روش اصلی برای بستن پانکراس پس‌از برداشتن دم آن وجود دارد:
• بخیه زدن با دست: جراح پانکراس را با چاقو برش می‌دهد و آن را با دست می‌دوزد؛
• بستن با استاپلر: از وسیله‌ای برای برش و بستن پانکراس در یک مرحله استفاده می‌شود.
مشخص نیست کدام روش برای پیشگیری از بروز مشکلات پس‌از جراحی بهتر است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که بستن با استاپلر برای موارد زیر بهتر عمل می‌کند یا بخیه دستی:
• کاهش تعداد نشت‌ها (فیستول‌های پانکراس)؛
• احتمال کمتر مرگ پس‌از جراحی؛
• کاهش عوارض دیگر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که بستن با استاپلر و بخیه دستی را در افرادی که تحت جراحی برای برداشتن دم پانکراس قرار داشتند، مقایسه کردند. ما یافته‌ها را خلاصه کرده و میزان اطمینان خود را به نتایج ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما سه مطالعه با کیفیت بالا را با 515 بزرگسال یافتیم که تحت جراحی برای برداشتن دم پانکراس خود قرار گرفتند. این مطالعات در کشورهای مختلف انجام شده و شامل افرادی با بیماری‌های مختلف پانکراس بوده‌اند.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌های استاپلر و بخیه دستی در تعداد دفعات نشت پس‌از جراحی و مشکلات دیگر پس‌از جراحی وجود داشت، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افراد فوت شده پس‌از جراحی وجود داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این مطالعات خیلی بزرگ نبودند، و برخی جزئیات به وضوح گزارش نشده بودند. هم‌چنین، مشکلاتی در روش‌های انجام مطالعه وجود داشت که می‌توانستند بر نتیجه‌گیری‌های ما تاثیر گذاشته باشند. به همین دلیل، ما از نتایج مطمئن نیستیم. تحقیقات بیشتر باید راه‌های دیگری را برای پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس بررسی کنند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2023 به‌روز است.
مطالعه چکیده کامل
رزکسیون تنه و دم پانکراس که به سمت چپ ورید مزانتریک فوقانی می‌رسد، به عنوان پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy) تعریف می‌شود. اکثر موارد پانکراتکتومی‌های دیستال، درمان‌های انتخابی برای پانکراتیت مزمن، بیماری‌های خوش‌خیم یا بدخیم بوده، و نرخ عوارض بالایی تا 40% دارند. تشکیل فیستول پانکراس منبع اصلی عوارض پس‌از جراحی بوده، که با عوارض متعدد دیگری همراه است. در تلاش برای کاهش این عوارض، محققان چندین روش جراحی را برای رزکسیون و بستن باقی‌مانده پانکراس پیشنهاد کرده‌اند. دو روش متداول عبارتند از رزکسیون با چاقوی جراحی یا اسکالپل (scalpel) و به دنبال آن بستن باقی‌مانده پانکراس به روش بستن با بخیه دستی (hand-sewn closure)، و دیگری، رزکسیون و بستن با استاپلر (stapler) یا منگنه.
اهداف
مقایسه نرخ تشکیل فیستول پانکراس در افراد تحت پانکراتکتومی دیستال با استفاده از رزکسیون با چاقوی جراحی و به دنبال آن بستن باقی‌مانده پانکراس به روش بخیه دستی، در مقابل رزکسیون و بستن با استاپلر.
روش‌های جست‌وجو
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE و Embase را از زمان تاسیس بانک اطلاعاتی تا اکتبر 2023، و ISGPS Evidence Map of Pancreatic Surgery را تا 9 اپریل 2025 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه رزکسیون با چاقوی جراحی در مقابل استاپلر و به دنبال آن، بستن باقی‌مانده پانکراس به روش بخیه دستی برای پانکراتکتومی دیستال باز (بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار مقاله) پرداختند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، و استخراج داده‌ها پرداختند. پیامدهای مورد نظر، مرگ‌ومیر و عوارض پس‌از جراحی، به‌ویژه فیستول پانکراس پس‌از جراحی، بودند. با در نظر گرفتن وجود ناهمگونی (heterogeneity) بالینی میان کارآزمایی‌ها (مثلا تعاریف مختلف نقطه پایانی (endpoint))، داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) در Review Manager (RevMan)، محاسبه خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI)، آنالیز کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد، رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را به‌کار گرفتیم.
نتایج اصلی
در سه کارآزمایی واجد شرایط، در مجموع 515 شرکت‌کننده تحت رزکسیون دیستال پانکراس قرار گرفتند و به‌طور تصادفی برای بستن باقی‌مانده پانکراس با استاپلر (259 = n) یا رزکسیون با چاقوی جراحی و سپس بستن آن به روش بخیه دستی (256 = n) اختصاص یافتند. یک مطالعه، RCT آزمایشی تک-مرکزی، و دو مطالعه، RCT چند-مرکزی بودند. RCT تک-مرکزی آزمایشی، 69 شرکت‌کننده را در پنج بازوی مداخله (استاپلر، بخیه دستی، چسب فیبرین (fibrin glue)، مش (mesh) و پانکراتیکوژژنوستومی (pancreaticojejunostomy)) ارزیابی کرد، اگرچه فقط گروه‌های بستن با استاپلر و بخیه دستی را ارزیابی کردیم (به ترتیب 14 و 15 شرکت‌کننده). دو RCT چند-مرکزی دو بازوی مداخله داشتند: استاپلر (177 و 68) و بستن به روش بخیه دستی (175 و 66).
استاپلر ممکن است تاثیرات مشابهی بر مرگ‌ومیر پس‌از جراحی در مقایسه با رزکسیون با اسکالپل و به دنبال آن دوختن زخم با دست داشته باشد، اگرچه فاصله اطمینان (CI) گسترده است (4 مورد مرگ در هر 1000 نفر در مقایسه با 8 مورد در هر 1000 نفر؛ RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.40؛ 3 RCT؛ 515 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). طبق تعریف گروه مطالعات بین‌المللی جراحی پانکراس (ISGPS)، رزکسیون با استاپلر در مقایسه با رزکسیون با اسکالپل و به دنبال آن بخیه دستی، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تشکیل فیستول پانکراس پس‌از جراحی می‌شود (26% در مقابل 29%؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.47؛ 2 RCT؛ 486 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). رزکسیون با استاپلر در مقایسه با رزکسیون با اسکالپل و به دنبال آن دوختن زخم با دست، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض کلی پس‌از جراحی می‌شود (63% در مقابل 59%؛ RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.30؛ 2 RCT؛ 486 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت شواهد را برای همه پیامدها به دلیل وجود سوگیری (bias) بالقوه انتخاب به‌تنهایی یا در ترکیب با سوگیری عملکرد و تشخیص، تا یک سطح و برای مرگ‌ومیر پس‌از جراحی به دلیل عدم‌دقت (imprecision)، تا یک سطح دیگر کاهش دادیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد عمدتا مبتنی بر نتایج دو RCT چند-مرکزی است. هیچ RCT در حال انجامی در مورد این موضوع وجود ندارد. نه رزکسیون با استاپلر و نه رزکسیون با چاقوی جراحی و پس‌از آن، بستن باقی‌مانده پانکراس به روش بخیه دستی برای پانکراتکتومی دیستال، هیچ مزیتی را در مقایسه با روش دیگر از نظر میزان تشکیل فیستول پانکراس پس‌از جراحی، مرگ‌ومیر کلی پس‌از جراحی، یا طول مدت جراحی نشان ندادند. در حال حاضر، انتخاب روش بستن به ترجیح فردی جراح و ویژگی‌های آناتومیکی بیمار بستگی دارد. کارآزمایی‌های آینده که بافت پانکراس (نرم در مقابل سخت) را طبقه‌بندی می‌کنند، می‌توانند اطلاعات ارزشمندی را برای آگاهی‌بخشی به رویکردهای جراحی هنگام در نظر گرفتن بافت‌های مختلف پانکراس اضافه کنند. کارآزمایی‌های آتی که روش‌های جدید بستن را ارزیابی می‌کنند، باید آن‌ها را با استاپلر یا بستن به روش بخیه دستی به عنوان گروه کنترل مقایسه کنند تا از مقایسه نتایج اطمینان حاصل شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
