آیا حمایتها در دوران بارداری یا دو سال پس از زایمان، ظرفیت فرزندپروری یا بهزیستی (wellbeing) والدین دچار نشانههای مرتبط با تروما، یا کسانی را که در دوران کودکی خود با بدرفتاری مواجه بودهاند، بهبود میبخشند؟
پیامهای کلیدی
بیشتر شواهد حاکی از آن است که مداخلات فرزندپروری و روانشناختی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بهزیستی روانشناختی و ظرفیت فرزندپروری والدین ایجاد کرده، یا کیفیت پائینی دارند، به طوری که اعتماد به نتایج بسیار نامطمئن است.
مداخلات فرزندپروری ممکن است روابط میان مادران و فرزندشان را در مقایسه با مراقبتهای معمول تا حدودی بهبود بخشند.
اعمال یک مداخله روانشناختی در مقایسه با درمان معمول میتواند به تعداد کمی بیشتر از مادران در ترک سیگار در دوران بارداری کمک کند. یک مداخله روانشناختی دیگر بهطور بالقوه مزایایی به لحاظ بهبود جزئی در روابط والدین دارد و مداخله دیگر ممکن است مهارتهای فرزندپروری را تا حدودی بهبود بخشد.
اعمال مداخلات برای والدین مبتلا به PTSD پیچیده (اختلال استرس پس از تروما) یا کسانی که با بدرفتاری در دوران کودکی مواجه بودهاند
بدرفتاری در دوران کودکی میتواند منجر به اختلال استرس پس از ترومای پیچیده (complex post-traumatic stress disorder; CPTSD) در بزرگسالی شده و مشکلاتی در برقراری روابط ایجاد کند. افرادی که در دوران کودکی با بدرفتاری مواجه بودهاند، احتمال بیشتری دارد که با دیگر ناملایمات زندگی و نابرابری سلامت روبهرو شوند. این مشکلات میتواند بر والدین هم تاثیر گذاشته و منجر به تداوم «چرخههای بین نسلی» تروما شود.
انواع حمایت از والدینی که تجربه بدرفتاری را در دوران کودکی دارند، شامل درمانهای روانشناختی، مداخلات فرزندپروری، رویکردهای ذهن-بدن و زیستپزشکی، درمانهای دارویی و رویکردهای سیستم خدماتی هستند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
میخواستیم بدانیم که کدام یک از این حمایتها به بهبود ظرفیت فرزندپروری و بهزیستی والدینی که دچار بدرفتاری در دوران کودکی یا CPTSD بودهاند، کمک میکنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جستوجو کردیم که بررسی کردند این مداخلات در مقایسه با حمایتهای معمول پریناتال، برای بهبود مهارتهای فرزندپروری والدین و بهزیستی آنها چقدر خوب عمل میکنند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 1925 والدینی بودند که در دوران کودکی بدرفتاری داشته و/یا نشانههای CPTSD یا PTSD را نشان دادند. حدود نیمی از مطالعات شامل افرادی بودند که دچار بدرفتاری متوسط تا شدید در دوران کودکی بودند، در حالی که مابقی سطوح پائینتری را از بدرفتاری در دوران کودکی داشتند.
بیشتر مطالعات به نحوه عملکرد مداخلات فرزندپروری یا روانشناختی پرداختند و عمدتا با مراقبتهای معمول یا مراقبت پس از زایمان مقایسه شدند. هیچ مطالعهای را پیدا نکردیم که به رویکردهای ذهن-بدن، زیستپزشکی یا دارویی برای بهبود ظرفیت فرزندپروری یا بهزیستی والدین پرداخته باشد. بیشتر مطالعات تغییراتی را در بهزیستی یا پیامدهای فرزندپروری بلافاصله پس از پایان مداخله گزارش کردند. دامنه مداخلات از یک جلسه تا 12 ماه جلسات هفتگی متغیر بود. همه پژوهشها به جز یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا انجام شده و تقریبا همه افرادی که شرکت کردند، مادر بودند. بودجه اکثر این مطالعات توسط شوراهای پژوهشی بزرگ، ادارات دولتی و سازمانهای خیریه/خیرخواهانه تامین شد.
نتایج اصلی
به این نتیجه رسیدیم که اکثر مطالعات از روشهای دقیق (برای محاسبه موارد خروج از مطالعات) استفاده نکردند و بنابراین نتایج نامطمئن بودند.
مداخلات فرزندپروری
شواهد حاصل از یک مطالعه که تاثیرات مداخله فرزندپروری را در مقایسه با کنترل بر نشانههای مرتبط با تروما و نشانههای بهزیستی روانشناختی (افسردگی پس از زایمان) در مادران دچار بدرفتاری در دوران کودکی و دارای فاکتورهای خطر فعلی فرزندپروری بررسی کردند، بسیار نامطمئن بود. دو مطالعه نشان دادند که مداخلات فرزندپروری ممکن است روابط میان مادران و فرزندشان را در مقایسه با مراقبتهای معمول تا حدودی بهبود بخشند. چهار مطالعه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را میان مداخله فرزندپروری و مراقبت معمول از لحاظ مهارتهای فرزندپروری نشان دادند. هیچ مطالعهای تاثیرات مداخلات فرزندپروری را بر مصرف مواد مخدر در والدین، کیفیت رابطه یا خودآزاری آنها ارزیابی نکرد.
مداخلات روانشناختی
چهار مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نشانههای مربوط به تروما با یک مداخله روانشناختی در مقایسه با مراقبت معمول نشان دادند. هشت مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان یک مداخله روانشناختی و مراقبت معمول در بهزیستی روانشناختی والدین (افسردگی) نشان دادند. مطالعه دیگری نشان داد که افزودن یک مداخله روانشناختی نسبت به مراقبتهای معمول پریناتال و مشاوره ترک سیگار ممکن است به ترک سیگار در زنان در دوران بارداری کمک کند. مطالعه دیگر دریافت که یک مداخله روانشناختی ممکن است تا حدودی به کیفیت روابط والدین کمک کند. شواهد یک مطالعه در مورد اینکه یک مداخله روانشناختی در مقایسه با مراقبتهای معمول تفاوتی را در روابط والد-فرزند ایجاد میکند یا خیر، بسیار نامطمئن بود. مطالعه دیگر نشان داد زمانی که والدین مداخله روانشناختی را در مقایسه با مراقبتهای معمول دریافت میکنند، ممکن است بهبودهای جزئی در مهارتهای فرزندپروری ایجاد شود. هیچ مطالعهای تاثیر مداخلات روانشناختی را بر خودآزاری والدین ارزیابی نکرد.
رویکردهای سیستم خدماتی
یک برنامه آموزش مالی برای والدین با سطح درآمد پائین و با سابقه بدرفتاری در دوران کودکی موجب افزایشی اندک در نشانههای افسردگی در مقایسه با مراقبتهای معمول شد. هیچ مطالعهای تاثیرات مداخلات سیستم خدماتی را بر نشانههای مربوط به تروما، مصرف مواد مخدر، کیفیت رابطه، خودآزاری، روابط والد-فرزند، یا مهارتهای فرزندپروری ارزیابی نکرد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
به نتایج بسیاری از مطالعات اطمینان نداریم زیرا بسیاری از افراد در طول مطالعه انصراف دادند، بنابراین دادههای ازدسترفته زیادی وجود داشت، تعداد مطالعات بزرگ و با طراحی خوب کافی نبود تا اطمینان حاصل شود که نتایج قطعی هستند. شواهد محدودی از مزایای مهم موجود در این زمینه نوظهور وجود دارد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا اکتبر 2021 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
راهبردهای حمایتی قابل قبول، موثر و عملی (مداخلات) برای والدینی که دچار نشانههای اختلال استرس پس از ترومای پیچیده (complex post-traumatic stress disorder; CPTSD) بوده یا سابقه بدرفتاری را در دوران کودکی خود دارند، ممکن است فرصتی را برای حمایت از بهبودی والدین، کاهش خطر انتقال بین نسلی تروما و بهبود مسیر زندگی برای کودکان و نسلهای آینده فراهم سازد. با این حال، تا به امروز شواهد مربوط به تاثیر مداخلات برای ارائه یک مرور جامع از راهبردهای حمایتی موجود، سنتز نشده است. برای آگاهی بیشتر در رابطه با پژوهشهای انجام شده، عملکرد و رویکردهای سیاستگذاری در این حوزه نوظهور، سنتز شواهد حیاتی است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مداخلات ارائه شده برای حمایت از والدینی که نشانههای CPTSD یا بدرفتاری در دوران کودکی (یا هر دو) را داشتهاند، بر ظرفیت فرزندپروری و بهزیستی (wellbeing) روانشناختی یا اجتماعی-عاطفی والدین.
روشهای جستوجو
در اکتبر سال 2021، به جستوجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ شش بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزماییها پرداختیم، همچنین به منظور شناسایی مطالعات بیشتر فهرست منابع را بررسی کرده و با کارشناسان این زمینه تماس برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
همه انواع کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که هر مداخلهای را که در دوره پریناتال برای حمایت از والدینی ارائه شد که دچار نشانههای CPTSD بودن یا سابقه بدرفتاری را در دوران کودکی (یا هر دو) داشتند، با هر مداخله کنترلی فعال یا غیر فعال مقایسه کردند. پیامدهای اولیه، بهزیستی (wellbeing) روانشناختی یا اجتماعی-عاطفی والدین و ظرفیت فرزندپروری میان زمان بارداری و تا دو سال پس از زایمان بود.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزماییها را برای گنجاندن ارزیابی کرده، دادهها را با استفاده از یک فرم استخراج داده از پیش طراحی شده استخراج کرده و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد پرداختند. در صورت نیاز، برای بهدست آوردن اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. دادههای پیوسته (continuous data) را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) برای پیامدها با استفاده از یک معیار واحد، و تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای پیامدها با استفاده از معیارهای چندگانه، و خطرات نسبی (RR) را برای دادههای دو حالتی (dichotomous)، آنالیز کردیم. تمامی دادهها با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه میشوند. متاآنالیزها را با استفاده از مدلهای اثرات تصادفی (random-effects) انجام دادیم.
نتایج اصلی
شواهدی را از 1925 شرکتکننده در 15 RCT وارد کردیم که تاثیر 17 مداخله را بررسی کردند. تمامی مطالعات وارد شده پس از سال 2005 منتشر شدند. مداخلات شامل هفت مداخله فرزندپروری، هشت مداخله روانشناختی و دو رویکرد سیستم خدماتی بودند. بودجه این مطالعات توسط شوراهای پژوهشی بزرگ، ادارات دولتی و سازمانهای خیریه/خیرخواهانه تامین شد. قطعیت همه شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین بود.
مداخلات فرزندپروری
شواهد حاصل از یک مطالعه (33 شرکتکننده) که تاثیرات مداخله فرزندپروری را در مقایسه با کنترل توجه (attention control) بر نشانههای مرتبط با تروما و نشانههای بهزیستی روانشناختی (افسردگی پس از زایمان) در مادرانی که دچار بدرفتاری در دوران کودکی بوده و فاکتورهای خطر فعلی فرزندپروری را دارند، بسیار نامطمئن بود. شواهد حاکی از آن است که مداخلات فرزندپروری در مقایسه با ارائه خدمات معمول ممکن است روابط والد-فرزند را کمی بهبود بخشد (SMD: 0.45؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.96؛ I 2 = 60%؛ 2 مطالعه، 153 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان مداخلات فرزندپروری و خدمات معمول پریناتال از لحاظ مهارتهای فرزندپروری از جمله تربیت، حضور حمایتی و درک متقابل وجود داشته باشد (SMD: 0.25؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.58؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 149 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعهای تاثیرات مداخلات فرزندپروری را بر مصرف مواد مخدر در والدین، کیفیت رابطه یا خودآزاری آنها ارزیابی نکرد.
مداخلات روانشناختی
مداخلات روانشناختی در مقایسه با مراقبتهای معمول ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نشانههای مرتبط با تروما شوند (SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.31؛ I 2 = 39%؛ 4 مطالعه، 247 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین). مداخلات روانشناختی در مقایسه با مراقبتهای معمول ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شدت نشانه افسردگی ایجاد کنند (8 مطالعه، 507 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین، SMD: -0.34؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.03-؛ I 2 = 63%). یک سیستم آنالیز شناختی رفتاری بین فردی در مقایسه با درمان معمول ترک سیگار و مراقبتهای دوران بارداری متمرکز بر رواندرمانی، ممکن است تعداد زنان بارداری را که سیگار را ترک میکنند تا حدودی افزایش دهد (189 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین). یک مداخله روانشناختی ممکن است کیفیت روابط والدین را در مقایسه با مراقبتهای معمول تا حدودی بهبود بخشد (1 مطالعه، 67 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین). مزایای مداخله برای روابط والد-فرزند بسیار نامطمئن بود (26 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، در حالی که ممکن است در مقایسه با مراقبت معمول بهبودی جزئی در مهارتهای فرزندپروری ایجاد کند (66 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعهای تاثیر مداخلات روانشناختی را بر خودآزاری والدین ارزیابی نکرد.
رویکردهای سیستم خدماتی
یکی از رویکردهای سیستم خدماتی، تاثیر یک برنامه آموزشی توانمندسازی مالی را، با و بدون حمایت همسالان آگاه از تروما، در مقایسه با مراقبت معمول برای والدین با سطح درآمد پائین ارزیابی کرد. مداخلات، افسردگی را اندکی افزایش دادند (52 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعهای تاثیرات مداخلات سیستم خدماتی را بر نشانههای مربوط به تروما، مصرف مواد مخدر، کیفیت رابطه، خودآزاری، روابط والد-فرزند، یا مهارتهای فرزندپروری ارزیابی نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر شواهدی با کیفیت بالا در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود ظرفیت فرزندپروری یا بهزیستی روانشناختی یا اجتماعی-عاطفی والدین در والدینی که دچار نشانههای CPTSD یا بدرفتاری در دوران کودکی (یا هر دو) بودهاند، در دست نیست. عدم دقت روششناسی (methodology) و خطر بالای سوگیری، تفسیر یافتههای این مرور را دشوار کرد. بهطور کلی، نتایج نشان میدهند که مداخلات فرزندپروری ممکن است روابط والد-فرزند را اندکی بهبود بخشند، اما تاثیر کوچک و بیاهمیتی بر مهارتهای فرزندپروری بر جای میگذارند. مداخلات روانشناختی ممکن است به برخی از زنان در ترک سیگار در دوران بارداری کمک کرده و مزایای کمی بر روابط والدین و مهارتهای فرزندپروری داشته باشند. اجرای یک برنامه توانمندسازی مالی ممکن است نشانههای افسردگی را کمی بدتر کند. در حالی که تاثیرات بالقوه سودمند اندک بود، هنگام تصمیمگیری در مورد استفاده از درمان و مراقبت، باید اهمیت تاثیر مثبت در تعداد کمی از والدین در نظر گرفته شود. انجام پژوهشهای بیشتر و با کیفیت بالا در مورد استراتژیهای موثر برای این جمعیت لازم است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
