پیامهای کلیدی
برای کمردرد حاد (دردی که کمتر از 6 هفته طول میکشد)
• توصیه به فعال ماندن، در مقایسه با توصیه به استراحت در رختخواب، احتمالا درد را کاهش داده و عملکرد را بهبود میبخشد.
برای کمردرد نیمه حاد (دردی که از 6 تا 12 هفته ادامه دارد)
• درمانهای چندرشتهای (multidisciplinary) در مقایسه با مراقبتهای معمول احتمالا درد را کاهش میدهند.
• دستکاری ستون فقرات (spinal manipulation) در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان «ساختگی» که برای شبیهسازی درمان واقعی طراحی شده اما فاقد مواد موثر یا اثر درمانی مورد نظر است) احتمالا عملکرد را بهبود نمیبخشد.
برای کمردرد مزمن (دردی که بیش از 12 هفته طول میکشد)
• طب سوزنی در مقایسه با دارونما و عدم درمان/مراقبت معمول، احتمالا درد را کاهش داده و عملکرد را بهبود میبخشد.
• ورزشدرمانیها در مقایسه با دارونما و عدم درمان/مراقبت معمول، احتمالا درد را کاهش داده و عملکرد را بهبود میبخشند.
• کشش (traction) در مقایسه با کشش ساختگی، احتمالا درد را کاهش نمیدهد.
• درمان چندرشتهای در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا درد را کاهش داده و عملکرد را بهبود میبخشد.
• درمانهای روانشناختی در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا درد را کاهش میدهند اما تفاوتی را در عملکرد ایجاد نمیکنند.
کمردرد چیست، و چگونه درمان میشود؟
کمردرد یک مشکل شایع سلامت است که میتواند با ناتوانی و کیفیت پائین زندگی مرتبط باشد. در بیشتر موارد کمردرد، علت درد ناشناخته است و به عنوان کمردرد «غیراختصاصی» توصیف میشود. انواع مختلفی از درمانهای غیردارویی و غیرجراحی برای افراد مبتلا به کمردرد با طول دورههای مختلف در دسترس است: حاد (درد کمتر از 6 هفته)، نیمهحاد (درد 6 تا 12 هفته) و مزمن (درد بیش از 12 هفته). برای مدیریت بهتر کمردرد، نیاز به ارائه اطلاعات قابل دسترس و با کیفیت بالا در مورد مزایا و بیخطری (safety) درمانهای غیردارویی و غیرجراحی برای متخصصان مراقبتهای سلامت و بیماران وجود دارد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم شواهد حاصل از مرورهای کاکرین را در مورد اثربخشی و بیخطری درمانهای غیردارویی و غیرجراحی در بزرگسالان مبتلا به کمردرد غیراختصاصی جمعبندی کنیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما 31 مرور را پیدا کردیم که شامل 644 مطالعه با 97,183 شرکتکننده بودند. این مطالعات تاثیرات 27 نوع درمان مختلف را برای کمردرد بررسی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که توصیه به فعال ماندن در مقایسه با توصیه به استراحت در رختخواب برای افراد مبتلا به کمردرد حاد/تحتحاد، احتمالا درد را در کوتاهمدت (یعنی تا 3 ماه) کاهش میدهد. ما دریافتیم که درمانهای چندرشتهای احتمالا درد را در بلندمدت (یعنی در 12 ماه یا بیشتر) کاهش میدهند. دستکاری ستون فقرات احتمالا عملکرد را در کوتاهمدت بهبود نمیبخشد.
ما دریافتیم که طب سوزنی، ورزش و درمانهای روانشناختی برای افراد مبتلا به کمردرد مزمن، احتمالا درد را در کوتاهمدت و میانمدت (یعنی از 3 تا 12 ماه) کاهش میدهند. طب سوزنی و ورزش در کوتاهمدت و میانمدت نیز احتمالا عملکرد را بهبود میبخشند. درمانهای چندرشتهای احتمالا درد را کاهش داده و عملکرد را در کوتاهمدت و میانمدت بهبود میبخشند. کشش احتمالا در کوتاهمدت درد را کاهش نمیدهد.
ما اطمینان کمتری به تاثیرات دیگر مداخلات غیردارویی و غیرجراحی برای کمردرد داریم.
مداخلات غیردارویی و غیرجراحی ممکن است با عوارض جانبی جدی (یعنی ناخواسته، مضر) همراه نباشند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما میزان اعتماد خود را به شواهد کاهش دادیم زیرا 38% از مرورها از دقیقترین روشهای موجود استفاده نکردهاند. تقریبا سه-چهارم این مرورها پیشاز سال 2020 منتشر شدند، به این معنی که شواهد موجود در آنها ممکن است نسبتا قدیمی باشند. بهروز کردن این مرورهای کاکرین با توجه به راهنماهای توصیهشده الزامی است.
به دلیل کیفیت شواهد، ما هنوز در مورد مزایا یا خطرات بسیاری از درمانهای غیردارویی و غیرجراحی که معمولا در شیوه بالینی برای کمردرد استفاده میشوند، مطمئن نیستیم. ما متخصصان مراقبتهای متخصصان مراقبتهای سلامت، بیماران و سازمانهایی را که بودجه تحقیقات را در مورد کمردرد تامین میکنند، تشویق میکنیم تا از این بررسی اجمالی کلی برای تصمیمگیری آگاهانه در مورد درمان کمردرد استفاده کنند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این بررسی اجمالی تا اپریل 2023 بهروز است. بااینحال، یک سوم (10 از 31) مرورها بیشاز 15 سال قدمت دارند، به این معنی که شواهد موجود در آنها حتی قدیمیتر است.
مطالعه چکیده کامل
کمردرد (low back pain; LBP) به دلیل شیوع بالا و بار (burden) ناتوانی مرتبط با آن، یک مسئله مهم سلامت عمومی برشمرده میشود. دستورالعملهای بالینی، مداخلات غیردارویی/غیرجراحی را برای مدیریت درد و عملکرد در افراد مبتلا به LBP توصیه میکنند.
اهداف
ارائه شواهد در دسترس و با کیفیت بالا در مورد تاثیرات مداخلات غیردارویی و غیرجراحی برای افراد مبتلا به LBP و برجسته کردن حوزههای عدم قطعیت باقیمانده و شکافهای موجود در شواهد مربوط به تاثیرات این مداخلات برای افراد مبتلا به LBP.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) را از آغاز تا 15 اپریل 2023 بدون اعمال محدودیت در زبان مقاله جستوجو کردیم، تا مرورهای کاکرین را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده شناسایی کنیم که تاثیر مداخلات غیردارویی/غیرجراحی را بررسی کردند. پیامدهای اصلی، شدت درد، عملکرد و بیخطر بودن (safety) مداخله بودند.
دو نویسنده بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند، دادهها را استخراج کرده و کیفیت مرورها را با استفاده از AMSTAR 2 (ابزاری برای ارزیابی مرورهای سیستماتیک (A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews)) و قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. مقایسه اولیه، دارونما (placebo)/درمان ساختگی بود.
نتایج اصلی
ما 31 مرور کاکرین را از 644 کارآزمایی وارد کردیم که 97,183 بزرگسال مبتلا به LBP را تصادفیسازی کردند. ما به یافتههای 19 مرور اطمینان بالا، به یافتههای دو مرور اطمینان متوسط و به یافتههای 10 مرور اطمینان پائین داریم. نتایج مربوط به مداخلات غیردارویی/غیرجراحی را در مقایسه با دارونما/درمان ساختگی یا عدم درمان/مراقبت معمول در پیگیری کوتاهمدت (≤ سه ماه) ارائه میدهیم.
مقایسههای دارونما/درمان ساختگی
LBP حاد/تحتحاد
احتمالا هیچ تفاوتی در عملکرد بیمار (در پیگیری یک هفتهای) با دستکاری ستون فقرات (spinal manipulation) در مقایسه با دارونما وجود ندارد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.08-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37- تا 0.21؛ 2 کارآزمایی، 205 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دادههای مربوط به بیخطری مداخله فقط برای استفاده از پوشش گرمشده کمر گزارش شدند. پوشش گرمشده کمر در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به صورتی شدن پوست شود (6/128 شرکتکننده در مقابل 1/130؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین).
LBP مزمن
طب سوزنی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی، احتمالا بهبودی کمی را در عملکرد ایجاد میکند (SMD: -0.38؛ 95% CI؛ 0.69- تا 0.07-؛ 3 کارآزمایی، 957 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
احتمالا هیچ تفاوتی در شدت درد با کشش (traction) در مقایسه با کشش ساختگی وجود ندارد (مقیاس 0 تا 100، تفاوت میانگین (MD): 4-؛ 95% CI؛ 17.7- تا 9.7؛ 1 کارآزمایی، 60 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دادههای مربوط به بیخطری مداخله فقط برای طب سوزنی گزارش شدند. ممکن است هیچ تفاوتی میان طب سوزنی و طب سوزنی ساختگی از نظر پیامدهای ایمنی وجود نداشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.68؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.10؛ I 2 = 0%؛ 4 کارآزمایی، 465 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مقایسههای عدم درمان/مراقبت معمول
LBP حاد/تحتحاد
توصیه به فعال ماندن در مقایسه با توصیه به استراحت احتمالا کاهش اندکی را در شدت درد ایجاد میکند (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.41-؛ 2 کارآزمایی، 401 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
توصیه به فعال ماندن در مقایسه با توصیه به استراحت احتمالا بهبودی کمی را در عملکرد ایجاد میکند (SMD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.49-؛ 2 کارآزمایی، 400 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دادههای مربوط به بیخطری مداخله فقط برای ماساژ گزارش شدند. ممکن است هیچ تفاوتی میان ماساژ و مراقبتهای معمول از نظر بیخطری مداخله وجود نداشته باشد (تفاوت خطر (risk difference): 0؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.07؛ 1 کارآزمایی، 51 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
LBP مزمن
طب سوزنی در مقایسه با عدم درمان، احتمالا کاهش متوسطی را در شدت درد (مقیاس 0 تا 100، تفاوت میانگین (MD): 10.1-؛ 95% CI؛ 16.8- تا 3.4-؛ 3 کارآزمایی، 144 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و بهبودی اندکی را در عملکرد (SMD: -0.39؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.06-؛ 3 کارآزمایی، 144 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد میکند.
طب سوزنی در مقایسه با مراقبتهای معمول احتمالا بهبودی کمی را در عملکرد ایجاد میکند (MD: 9.4؛ 95% CI؛ 6.15 تا 12.65؛ 1 کارآزمایی، 734 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ورزشدرمانیها در مقایسه با عدم درمان/مراقبتهای معمول، احتمالا کاهش اندک تا متوسطی را در شدت درد (مقیاس 0 تا 100، MD: -15.2؛ 95% CI؛ 18.3- تا 12.2-؛ 35 کارآزمایی، 2746 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا بهبودی اندکی را در عملکرد (مقیاس 0 تا 100، MD: -6.8؛ 95% CI؛ 8.3- تا 5.3-؛ 38 کارآزمایی، 2942 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد میکنند.
درمانهای چندرشتهای (multidisciplinary) در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا کاهش متوسطی را در شدت درد (SMD: -0.55؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.28-؛ 9 کارآزمایی، 879 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا بهبودی کمی را در عملکرد (SMD: -0.41؛ 95% CI؛ 0.62- تا 0.19-؛ 9 کارآزمایی، 939 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد میکنند.
درمانهای روانشناختی در مقایسه با عدم درمان، با استفاده از رویکردهای عملی احتمالا کاهش اندکی را در شدت درد ایجاد میکنند (SMD: -0.43؛ 95% CI؛ 0.75- تا 0.11-؛ 3 کارآزمایی، 153 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
درمانهای روانشناختی (از جمله شلسازی پیشرونده عضلانی و رویکردهای رفتاری) در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا کاهش اندکی را در شدت درد ایجاد میکنند (مقیاس 0 تا 100، MD: -5.18؛ 95% CI؛ 9.79- تا 0.57-؛ 2 کارآزمایی، 330 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما احتمالا هیچ تفاوتی در عملکرد دیده نمیشود (SMD: -0.2؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.02؛ 2 کارآزمایی، 330 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
مشخص نیست که تفاوتی میان مداخلات غیردارویی/غیرجراحی و عدم درمان/مراقبت معمول برای بیخطر بودن (safety) مداخله وجود دارد یا خیر ( شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
دستکاری ستون فقرات در مقایسه با دارونما، احتمالا هیچ تفاوتی را در عملکرد افراد مبتلا به LBP حاد/تحتحاد ایجاد نمیکند. طب سوزنی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی، احتمالا عملکرد افراد مبتلا به LBP مزمن را اندکی بهبود میبخشد. احتمالا هیچ تفاوتی میان کشش و کشش ساختگی از نظر شدت درد در افراد مبتلا به LBP مزمن وجود ندارد. توصیه به فعال ماندن در مقایسه با توصیه به استراحت در افراد مبتلا به LBP حاد، احتمالا شدت درد را اندکی کاهش میدهد و عملکرد را کمی بهبود میبخشد.
طب سوزنی در مقایسه با عدم درمان در افراد مبتلا به LBP مزمن، احتمالا شدت درد را کاهش میدهد و عملکرد را اندکی بهبود میبخشد. طب سوزنی در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا عملکرد افراد مبتلا به LBP مزمن را اندکی بهبود میبخشد. ورزشدرمانیها در مقایسه با عدم درمان/مراقبتهای معمول احتمالا شدت درد را کاهش میدهند و عملکرد افراد مبتلا به LBP مزمن را اندکی بهبود میبخشند. درمانهای چندرشتهای در مقایسه با مراقبتهای معمول در افراد مبتلا به LBP مزمن احتمالا شدت درد را کاهش میدهند و عملکرد را اندکی بهبود میبخشند. درمانهای روانشناختی در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا شدت درد را اندکی کاهش میدهند، اما احتمالا هیچ تفاوتی را در عملکرد افراد مبتلا به LBP مزمن ایجاد نمیکنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
