پیامهای کلیدی
ما 19 مطالعه را یافتیم که روشهای مختلف انجام تزریق گلبولهای قرمز خون را در نوزادان و کودکانی که بهدلیل بیماری مادرزادی قلب نیاز به جراحی قلب دارند، مقایسه کردند. بااینحال، ما نمیتوانیم براساس این شواهد به هیچ نتیجهگیری قابل اعتمادی برسیم. انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
بیماری مادرزادی قلب چیست؟
بیماری مادرزادی قلب به هرگونه مشکلی در رشد و تکامل قلب گفته میشود که فرد با آن متولد میشود. این بدین معناست که قلب به درستی شکل نگرفته است. از هر 1000 تولد زنده، بین چهار و نه کودک به این وضعیت مبتلا میشوند. در بیشتر موارد، برای اینکه کودک بتواند بهطور سالم زندگی کند و رشد داشته باشد، انجام جراحی لازم است. بزرگسالان بهدلیل بیماریهای مادرزادی قلب اغلب نیاز به جراحی دارند.
چرا مدیریت تزریق خون در طول جراحی قلب مهم است؟
بیماران اغلب پیشاز، حین یا پساز جراحی قلب به تزریق گلبولهای قرمز خون نیاز دارند. در اکثر جراحیها، بیمار تحت دستگاه بایپس قلبیریوی (cardiopulmonary bypass; CPB) قرار میگیرد که در طول جراحی، نقش قلب و ریه را ایفا میکند. اکنون بیماران بیشتری نسبت به گذشته از جراحی قلب جان سالم به در میبرند و هدف این است که جراحی حتی بیخطرتر شود. برخی از پژوهشها نشان میدهند که تزریق گلبولهای قرمز خون ممکن است باعث بیماری بیشتر افراد شود. در این صورت، بهتر است از تزریق خون غیرضروری اجتناب شود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما میخواستیم دریابیم که مدیریت تزریق گلبولهای قرمز خون چگونه بر پیامدهای بیمار پساز جراحی قلب تاثیر میگذارد. آیا تزریق گلبولهای قرمز خون بر بقای کوتاهمدت و بلندمدت بیمار، عوارض جانبی جدی (مثل سکته مغزی، نارسایی کلیه، عفونت، لخته شدن خون، خونریزی) و طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه و بیمارستان پساز جراحی تاثیری دارد؟
ما چهکاری را انجام دادیم؟
بانکهای اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعات مرتبط جستوجو کردیم. ما به دنبال قابل اعتمادترین نوع مطالعات بودیم، که بهعنوان کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده («کارآزماییها») شناخته میشوند. نتایج کارآزماییها را مقایسه و جمعبندی کرده و میزان اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام آنها و تعداد افراد واردشده، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 19 کارآزمایی را پیدا کردیم که شامل 1606 کودک بودند. هیچیک از کارآزماییها، بزرگسالان را بررسی نکردند. کارآزماییها هشت درمان را بررسی کردند. ما شش مقایسه را بهعنوان نتایج کلیدی انتخاب کردیم. این موارد در زیر فهرست میشوند. در مرور کامل، ما نتایج دو مقایسه دیگر را نیز ارائه میدهیم که درمانهایی را که اکنون بهطور رایج استفاده میشوند، بررسی کردند.
1. پنج کارآزمایی، تزریق گلبول قرمز خون را فقط زمانی که سطح هموگلوبین خون به زیر غلظت خاصی میرسد (یک محرک «محدودکننده (restrictive)» در مقابل یک محرک «آزاد (liberal)» تزریق خون) مقایسه کردند. مشخص نیست که استفاده از یک محرک محدودکننده تزریق خون چه تاثیری بر تعداد کودکان فوتشده، ایجاد عوارض جانبی شدید، یا تعداد کودکانی که دچار عفونت میشوند، دارد.
2. پنج کارآزمایی، شستن یا نشستن گلبولهای قرمز خون افزودهشده را به دستگاه قلب و ریه مقایسه کردند. ما نمیدانیم که شستوشوی گلبولهای قرمز خون چه تاثیری بر تعداد کودکان فوتشده، ایجاد عوارض جانبی شدید یا تعداد کودکان دچار عفونت، یا مدت زمان بستری کودکان در بخش مراقبتهای ویژه، دارد.
3. دو کارآزمایی، افزودن یا حذف تزریق گلبولهای قرمز را به مایع داخل دستگاه بایپس قلبیریوی مقایسه کردند. ما نمیدانیم که عدم استفاده از خون در دستگاه قلب و ریه، تاثیری بر مدت زمان اتصال کودکان به دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) یا مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه دارد یا خیر.
4. دو کارآزمایی، فیلتر کردن خون عبوری را از مایع دستگاه بایپس قلب و ریه برای کاهش سطوح بالای مواد معدنی/نمکها و التهاب، که گاهی در خون تزریقشده ایجاد مشکل میکند، در مقابل عدم فیلتر کردن آن مقایسه کردند. مشخص نیست که فیلتر کردن خون در دستگاه بایپس قلب و ریه تاثیری بر تعداد مرگومیر کودکان دارد یا خیر. فیلتر کردن ممکن است مدت زمانی را که کودکان به دستگاه تنفس مصنوعی متصل هستند، اندکی کاهش دهد و میتواند مدت زمان بستری شدن آنها را در بخش مراقبتهای ویژه نیز اندکی کاهش دهد.
5. یک کارآزمایی به بررسی استفاده از خون خود کودک در دستگاه قلب و ریه بهجای تزریق خون پرداخت. این مطالعه نتایجی را در مورد عوارض جانبی جدی یا تعداد کودکان فوتشده ارائه نداد. مشخص نیست که استفاده از خون خود کودک در دستگاه قلب و ریه بهجای تزریق خون، چه تاثیری بر مدت زمانی که کودکان به دستگاه تنفس مصنوعی متصل هستند یا مدت زمانی را که در بخش مراقبتهای ویژه بستری هستند، دارد.
6. یک کارآزمایی، استفاده از خون بسیار جدید را با خون قدیمیتر، برای کاهش تاثیرات مضر خون قدیمیتر، مقایسه کرد. این کارآزمایی جنبههای مورد نظر ما را بررسی نکرد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
کارآزماییها کوچک بودند و جنبههای مختلف مدیریت تزریق گلبولهای قرمز خون را در کودکان مختلف که تحت جراحی قلب قرار گرفتند، اندازهگیری کردند، بنابراین نتیجهگیری دقیق در مورد مزایا یا خطرات تزریق گلبولهای قرمز خون دشوار است. برای نتیجهگیری دقیق، انجام تحقیقات بیشتری لازم است.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
ما تمام مطالعات منتشرشده را در مورد این موضوع تا 2 ژانویه 2024 پیدا کردیم. ما همچنین تمام کارآزماییهایی را یافتیم که در حال انجام بوده یا قرار است به زودی آغاز شوند.
مطالعه چکیده کامل
بیماری مادرزادی قلب شایعترین بیماری مادرزادی نوزادان است. جراحی برای آن اغلب ضروری است. بیماران مبتلا به بیماری مادرزادی قلب، پیشاز، حین و پساز جراحی قلب، در معرض تزریق گلبول قرمز قرار دارند. تعدادی از خطرات مرتبط با تزریق گلبولهای قرمز ممکن است عوارض و مرگومیر را افزایش دهد.
اهداف
ارزیابی ارتباط مدیریت تزریق گلبولهای قرمز خون با مرگومیر و عوارض در افراد مبتلا به بیماری مادرزادی قلب که تحت جراحی قلب قرار میگیرند.
روشهای جستوجو
ما چندین بانک اطلاعاتی کتابشناختی (bibliographic) و پایگاه ثبت کارآزماییها را، از جمله پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ CINAHL (EBSCO)؛ Transfusion Evidence Library؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جستوجو کردیم. جدیدترین جستوجو در 2 ژانویه 2024 انجام شد، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات تزریق گلبولهای قرمز را در بیماران تحت جراحی قلب بهدلیل بیماری مادرزادی قلب مقایسه کردند. شرکتکنندگان را در هر سنی (نوزادان، کودکان و بزرگسالان) و با هر نوع بیماری مادرزادی قلب (سیانوتیک (cyanotic) یا غیرسیانوتیک (acyanotic)) وارد کردیم. هیچیک از عوارض از مطالعه حذف نشدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نفر از پنج نویسنده مرور (AA؛ CK؛ KW؛ SB؛ SF) بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (risk of bias) را در کارآزماییها ارزیابی کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. دو نویسنده مرور (CK؛ KW) از روششناسی (methodology) درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای پیامدهای اصلی و مقایسهها استفاده کردند.
نتایج اصلی
ما 19 کارآزمایی مرتبط را شناسایی کردیم. این کارآزماییها 1606 شرکتکننده داشتند که همگی نوزاد یا کودک بودند. هیچیک از کارآزماییها در دوره پیشاز جراحی یا با بزرگسالان انجام نشدند. این کارآزماییها انواع مختلف تزریق گلبولهای قرمز خون را مقایسه کردند. هیچیک از کارآزماییها، تزریق گلبولهای قرمز خون را در مقابل عدم تزریق آنها مقایسه نکردند.
هیچ یک از کارآزماییها با خطر پائین سوگیری نبودند. هشت کارآزمایی حداقل در یک حوزه، که رایجترین آن کورسازی (blinding) شرکتکنندگان و پرسنل بود، خطر بالای سوگیری داشتند.
برای پیامدهای اصلی خود، سطح قطعیت شواهد را براساس معیارهای GRADE، پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم.
پنج کارآزمایی (497 شرکتکننده) محرک تزریق خون محدودکننده (restrictive) را در مقابل محرک تزریق خون آزاد (liberal) مقایسه کردند.
مشخص نیست که یک محرک محدودکننده تزریق خون، تاثیری بر مرگومیر به هر علتی در کوتاهمدت (0 تا 30 روز پساز جراحی) (خطر نسبی (RR): 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 3.00؛ 3 RCT؛ 347 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بلندمدت (31 روز تا دو سال پساز جراحی) (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.87؛ 1 RCT؛ 60 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دارد یا خیر. شواهد همچنین در مورد بروز عوارض جانبی شدید قلبی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.37؛ 2 RCT؛ 232 شرکتکننده) و عفونت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.39؛ 2 RCT؛ 232 شرکتکننده) بسیار نامشخص است (هر دو شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک محرک محدودکننده تزریق خون ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت استفاده از تهویه مکانیکی (تفاوت میانگین (MD): 1.65-؛ 95% CI؛ 3.51- تا 0.2؛ 2 RCT؛ 168 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه (MD: 0.15؛ 95% CI؛ 0.72- تا 1.01؛ 3 RCT؛ 228 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد.
پنج کارآزمایی (231 شرکتکننده) گلبولهای قرمز شستهشده را در دستگاه بایپس قلبیریوی (cardiopulmonary bypass; CPB) پرایم (prime) در مقابل گلبولهای قرمز شستهنشده در CPB پرایم مقایسه کردند.
شستوشوی گلبولهای قرمز خون در CPB پرایم ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مرگومیر به هر علتی در کوتاهمدت (0 تا 30 روز پساز جراحی) (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.18؛ 2 RCT؛ 144 شرکتکننده) یا بلندمدت (31 روز تا 2 سال پساز جراحی) (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.38؛ 1 RCT؛ 128 شرکتکننده) داشته باشد (هر دو شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر CPB پرایم شستهشده بر عوارض جانبی شدید قلبی (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.64)، عفونت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.99) و طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه (MD: -0.3؛ 95% CI؛ 4.32- تا 3.72) بسیار نامطمئن است (1 RCT؛ 128 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو کارآزمایی (76 شرکتکننده) CPB پرایم کریستالوئیدی (بدون خون) را در مقابل CPB پرایم حاوی گلبولهای قرمز خون مقایسه کردند.
مشخص نیست که CPB پرایم بدون خون تاثیری بر مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی (میانه (median): 8.0 ساعت، دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 6.8 تا 9.0 ساعت در مقابل میانه 7.0 ساعت، IQR؛ 6.0 تا 8.0 ساعت؛ 1 RCT؛ 40 شرکتکننده) یا مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه (میانه: 23.0 ساعت، IQR؛ 21.8 تا 41.5 ساعت در مقابل میانه: 23.5 ساعت، IQR؛ 21.0 تا 29.0 ساعت؛ 1 RCT؛ 40 شرکتکننده) دارد یا خیر (هر دو شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو کارآزمایی (160 شرکتکننده) اولترافیلتراسیون CPB پرایم را در مقابل بدون اولترافیلتراسیون مقایسه کردند.
مشخص نیست که اولترافیلتراسیون CPB پرایم تاثیری بر مرگومیر به هر علتی در کوتاهمدت (0 تا 30 روز پساز جراحی) دارد یا خیر (RR قابل تخمین نیست؛ 1 RCT؛ 50 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). اولترافیلتراسیون ممکن است مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی (MD: -16.00؛ 95% CI؛ 25.00- تا 7.00-) و مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه (MD: -0.6؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.36-) را کاهش دهد (1 RCT؛ 50 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
یک کارآزمایی (59 شرکتکننده) CPB پرایم اتولوگ رتروگراد (retrograde autologous) را در مقابل CPB پرایم استاندارد مقایسه کرد.
مشخص نیست که CPB پرایم اتولوگ رتروگراد تاثیری بر مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.07) یا مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه (MD: 0؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01) دارد یا خیر (1 RCT؛ 59 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی (178 شرکتکننده) تزریق گلبولهای قرمز خون «تازه» (نزدیک به تاریخ انقضا نباشد) را در مقابل «قدیمی» (نزدیک به تاریخ انقضا) مقایسه کرد، اما پیامدهای ما را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچ کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشدهای، تزریق گلبولهای قرمز خون را در مقابل عدم تزریق گلبولهای قرمز خون در افراد مبتلا به بیماری مادرزادی قلب که تحت جراحی قلب قرار داشتند، مقایسه نکرد. فقط کارآزماییهای کوچک و ناهمگونی در کودکان وجود دارند که اشکال مختلف تزریق گلبولهای قرمز خون را مقایسه میکنند، و هیچ کارآزماییای در بزرگسالان وجود ندارد. بنابراین، شواهد کافی برای ارزیابی دقیق ارتباط تزریق گلبولهای قرمز خون با عوارض و مرگومیر بیماران مبتلا به بیماری مادرزادی قلب که تحت جراحی قلب قرار میگیرند، وجود ندارد. این امکان وجود دارد که پیامدهای کارآزمایی تحت تاثیر وجود یا عدم وجود سیانوز قرار گیرند، بنابراین این موضوع باید در طراحی کارآزماییهای آینده در نظر گرفته شود. انجام کارآزماییهای بیشتر، با قدرت کافی و کیفیت بالا در کودکان و بزرگسالان مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
