لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (primary central nervous system lymphoma; PCNSL) یک بیماری بدخیم سیستم لنفاوی است که حدود 2% تا 5% از کل تومورهای اولیه داخل جمجمهای را در بیماران دارای سیستم ایمنی سالم تشکیل میدهد. این بیماری نوعی لنفوم غیرهوچکین (non-Hodgkin lymphoma; NHL) خارج گرهای است و در سنین با میانه (median) 62 سالگی ظاهر میشود. PCNSL یک بیماری نادر با بروز 2.7 مورد در هر میلیون نفر در سال است، اما از دهه 1990 وقوع آن در جمعیتهای دارای سیستم ایمنی سالم و همچنین با نقص سیستم ایمنی (عمدتا مرتبط با عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)) افزایش یافته است. نشانههای PCNSL میتوانند متنوع باشند، اگرچه علائم معمول آن شامل نواقص عصبی، نشانههای عصبی-روانی و افزایش فشار داخل جمجمه هستند. با وجود بهبود استراتژیهای درمانی، میزان بقای کلی آن همچنان پائین است و هنوز استاندارد مراقبتی برای بیماران PCNSL تعریف نشده است. بااینحال، متوتروکسات با دوز بالا (HD-MTX) همراه با شیمیدرمانی کمکی، بقای کلی بیماران را افزایش میدهد، اگرچه ارزش شیمیدرمانی کمکی هنوز مشخص نیست، زیرا شواهدی از خطر بالاتر عوارض جانبی با آن وجود دارد. در این مرور سیستماتیک، شواهد حاصل از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد اثربخشی و بیخطری استفاده از متوتروکسات همراه با شیمیدرمانی کمکی در درمان بیماران بزرگسال مبتلا به PCNSL با سیستم ایمنی سالم، از نظر بقای کلی، بقای بدون پیشرفت بیماری، میزان پاسخ، عوارض جانبی، مرگومیر مرتبط با درمان و کیفیت زندگی، جمعبندی و آنالیز شد. ما چندین بانک اطلاعاتی پزشکی مهم را مانند CENTRAL و MEDLINE جستوجو کردیم و یک RCT را با 79 بیمار شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشت. این مرور نشان میدهد که بیماران تحت درمان با متوتروکسات بههمراه سیتارابین در مقایسه با متوتروکسات با دوز بالا به تنهایی، بهبودی معنیداری را از نظر آماری در بقای بدون پیشرفت بیماری و میزان پاسخ به درمان دارند. هیچ تفاوت آماری معنیداری برای بقای کلی نشان داده نشد. عوارض جانبی، بهویژه عفونتها، سمیّت کبدی و سمیّتهای خونی در بیمارانی که تحت درمان با متوتروکسات بههمراه سیتارابین هستند، شایعتر هستند، اگرچه از نظر مرگومیر مرتبط با درمان تفاوتی وجود ندارد. با توجه به تعداد کم کارآزماییها و بیماران واردشده، یافتههای این مرور همچنان مورد اطمینان نیست و انجام RCTهای بیشتری با تعداد بیشتری از بیماران و دورههای پیگیری طولانیتر مورد نیاز است. بااینحال، تنها مطالعه آنالیزشده نشان داد که انجام RCTها روی بیماران مبتلا به این بیماری نادر امکانپذیر هستند و باید بر بقای کلی تمرکز داشته باشند.
مطالعه چکیده کامل
لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (primary central nervous system lymphoma; PCNSL) نوعی از لنفوم غیرهوچکین (non-Hodgkin lymphoma; NHL) خارج گرهای است که حدود 2% تا 5% از کل تومورهای اولیه داخل جمجمهای را در بیماران با سیستم ایمنی سالم تشکیل میدهد. این بیماری در سنین با میانه (median) 62 سالگی ظاهر میشود. هنوز استاندارد مراقبتی برای بیماران PCNSL تعریف نشده است، اما متوتروکسات با دوز بالا (high-dose methotrexate; HD-MTX) بهعنوان یک شیمیدرمانی مفید در درمان PCNSL در نظر گرفته میشود. در حال حاضر، HD-MTX با بسیاری از داروهای شیمیدرمانی دیگر ترکیب میشود تا پیامدهای تکدرمانی (monotherapy) با HD-MTX را بهبود بخشد. بااینحال، تاثیر شیمیدرمانی کمکی هنوز مشخص نیست، زیرا شواهدی از خطر بالاتر عوارض جانبی (AEs) مانند عوارض عفونی وجود دارد.
اهداف
ما یک مرور سیستماتیک را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) انجام دادیم تا اثربخشی و بیخطری شیمیدرمانی کمکی را علاوهبر HD-MTX در درمان بیماران PCNSL با سیستم ایمنی سالم ارزیابی کنیم.
روشهای جستوجو
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ، شماره 5، 2012) و MEDLINE (از سال 1950 تا می 2012) و همچنین مجموعه مقالات کنفرانسها را برای یافتن RCTها جستوجو کردیم. دو نویسنده مرور (KB؛ NS) بهطور مستقل از هم نتایج جستوجو را غربالگری کردند.
معیارهای انتخاب
ما RCTهایی را وارد کردیم که HD-MTX را در ترکیب با شیمیدرمانی کمکی با تک-شیمیدرمانی با HD-MTX در بیماران دارای سیستم ایمنی سالم در تمام سنین در درمان خط اول PCNSL مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
بهعنوان یک معیار از تاثیر درمان، از نسبت خطر (HR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای بقای کلی (overall survival; OS) و بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival; PFS) استفاده کردیم. برای سنجش تاثیر میزان بهبودی کامل (complete remission rate; CRR)، میزان پاسخ نسبی (PRR)، مرگومیر مرتبط با درمان (treatment-related mortality; TRM) و عوارض جانبی، از خطر نسبی (RR) استفاده کردیم. دو نویسنده مرور (NB؛ NS) بهطور مستقل از هم به استخراج دادهها و ارزیابی کیفیت کارآزماییها پرداختند.
نتایج اصلی
استراتژیهای جستوجو منجر به شناسایی 699 منبع بالقوه مرتبط شدند. از این تعداد، یک RCT شامل 79 بیمار وارد شد. ما کیفیت کارآزمایی را در حد متوسط ارزیابی کردیم. این مطالعه بهعنوان یک مطالعه تصادفیسازی شده برچسب-باز (open-label) گزارش شد و بهصورت یک مقاله کامل منتشر شد.
اگرچه PFS برای بیماران تحت درمان با HD-MTX بههمراه سیتارابین (cytarabine) بهبودی قابل توجهی از نظر آماری داشت (HR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.92؛ P = 0.01)، این به معنای بهبودی معنیدار در OS نبود (HR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.13؛ P = 0.07). عوارض جانبی، بهویژه عوارض عفونی، سمیّت کبدی و سمیّتهای خونی، بیشتر در بیمارانی ارزیابی شدند که تحت درمان با HD-MTX همراه با سیتارابین قرار گرفتند. بااینحال، هیچ تفاوت آماری معنیداری از نظر TRM وجود نداشت (RR: 3.08؛ 95% CI؛ 0.33 تا 28.32؛ P = 0.35).
نتیجهگیریهای نویسندگان
با توجه به تعداد کم کارآزماییها و بیماران واردشده، یافتههای این مرور همچنان نامشخص هستند. بهطور خلاصه، شواهد موجود فعلی (یک کارآزمایی کوچک) نشاندهنده سودمندی مداخله از نظر PFS؛ ORR و CRR است، اما هیچ تفاوت آماری معنیداری در مورد OS برای بیماران مبتلا به PCNSL که با HD-MTX بههمراه سیتارابین در مقایسه با HD-MTX به تنهایی درمان شدند، وجود ندارد. بااینحال، خطر بروز عفونتهای شدید و سمیّت در بیماران درمانشده با شیمیدرمانی ترکیبی، بهطور قابل توجهی بیشتر بود. برای تائید نتایج این مرور و تعیین اینکه مزیت PFS به مزیت OS تبدیل خواهد شد یا خیر، انجام RCTهای بیشتری با شیمیدرمانی کمکی در کنار درمان HD-MTX با تعداد بیشتری از بیماران و دورههای پیگیری طولانیتر مورد نیاز است. حداقل یک مطالعه واردشده نشان میدهد که انجام RCTهایی با کیفیت متوسط و با پیامدهای ارزشمند برای این بیماری بدخیم امکانپذیر است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
