علاقه زیادی به این موضوع وجود دارد که مشوقهای مالی (financial incentives) چگونه بر ارائه مراقبتهای سلامت تاثیر میگذارند. مشوقهای مالی، منابع بیرونی ایجاد انگیزه هستند و زمانی وجود دارند که فرد بتواند انتظار دریافت پاداش مالی را داشته باشد که مشروط به انجام عمل به شیوهای خاص است. از آنجایی که مرورهای متعددی درباره تاثیرات انواع مختلف مشوقهای مالی وجود دارند، مهم است که این موارد در یک بررسی اجمالی (overview) گردآوری شوند تا مشخص شود کدامیک در تغییر رفتار متخصصان مراقبت سلامت بهترین عملکرد را داشته و چه تاثیری بر بیماران میگذارند. بنابراین یک بررسی اجمالی را از مرورهای سیستماتیک انجام دادیم که تاثیر مشوقهای مالی را بر رفتار متخصصان مراقبت سلامت و پیامدهای بیمار ارزیابی کردند. طیف گستردهای از بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی را از زمان شروع به کار آنها تا دسامبر 2008 جستوجو کردیم. مرورهای سیستماتیک مطالعاتی را وارد کردیم که اثربخشی هر نوع مشوق مالی را ارزیابی کردند. مشوقهای مالی را به پنج گروه تقسیم کردیم: پرداخت در ازای کار (payment for working) برای یک دوره زمانی مشخص؛ پرداخت در ازای ارائه هر خدمت، اپیزود یا ویزیت؛ پرداخت برای ارائه مراقبت به یک بیمار یا جمعیت خاص؛ پرداخت برای ارائه یک سطح از پیش مشخصشده یا ایجاد تغییر در فعالیت یا کیفیت مراقبت؛ و سیستمهای ترکیبی یا دیگر سیستمها. دادهها را با استفاده از شمارش آرا خلاصه کردیم. چهار مرور را شناسایی کردیم که در مورد 32 مطالعه گزارش ارائه دادند. دو مرور، کیفیت متوسط و دو مرور، کیفیت بالایی داشتند. مطالعات گزارششده در این مرورها، از کیفیت پائین تا متوسطی برخوردار بودند. پرداخت در ازای کار برای یک دوره زمانی مشخص عموما بیاثر بود. پرداخت در ازای ارائه هر خدمت، اپیزود یا ویزیت بهطور کلی موثر بود، همچنین پرداخت برای ارائه مراقبت به یک بیمار یا جمعیت خاص و پرداخت برای ارائه یک سطح از پیش مشخصشده یا ایجاد تغییر در فعالیت یا کیفیت مراقبت نیز موثر واقع شدند؛ سیستمهای ترکیبی و دیگر سیستمها اثربخشی متفاوتی را از خود نشان دادند. بررسی کلی تاثیر مشوقهای مالی بر پیامدهای مختلف، اثربخشی متفاوتی بر نرخ مشاوره یا ویزیت داشتند؛ بهطور کلی در بهبود فرایندهای مراقبت، ارجاعات و پذیرشها، و پیامدهای مربوط به هزینههای تجویز موثر بودند، و بهطور کلی در بهبود پیامدهای مرتبط با پایبندی به دستورالعملهای بالینی بیاثر بودند. بر اساس این یافتهها، نتیجه گرفتیم که مشوقهای مالی ممکن است در تغییر عملکرد متخصصان مراقبت سلامت موثر باشند. این شواهد، محدودیتهای روششناسی جدی دارند و از نظر کامل بودن و تعمیمپذیری نیز بسیار محدود هستند. هیچ شواهدی را نیافتیم مبنی بر اینکه مشوقهای مالی میتوانند پیامدهای بیمار را بهبود بخشند.
مطالعه چکیده کامل
علاقه قابل توجهی به اثربخشی مشوقهای مالی (financial incentives) در ارائه مراقبتهای سلامت وجود دارد. ممکن است از مشوقها در تلاش برای افزایش استفاده از درمانهای مبتنی بر شواهد میان متخصصان مراقبت سلامت یا برای تحریک متخصصان سلامت به تغییر رفتار بالینی خود در رابطه با تصمیمات پیشگیرانه، تشخیصی و درمانی، یا هر دو، استفاده شود. مشوقهای مالی منبع بیرونی ایجاد انگیزه هستند و زمانی وجود دارند که فرد بتواند انتظار دریافت پاداش مالی را داشته باشد، که مشروط به انجام عمل به شیوهای خاص است. از آنجایی که مرورهای متعددی درون حوزه مراقبت سلامت انجام شدند که تاثیرات انواع مختلف مشوقهای مالی را توصیف میکنند، خلاصه کردن اثربخشی این موارد در یک بررسی اجمالی (overview) مهم است تا مشخص شود کدام یک در تغییر رفتار متخصصان سلامت و پیامدهای بیمار موثرتر هستند.
اهداف
انجام یک بررسی اجمالی از مرورهای سیستماتیک که تاثیر مشوقهای مالی را بر رفتار متخصصان مراقبت سلامت و پیامدهای بیمار ارزیابی میکنند.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR) ( کتابخانه کاکرین )؛ بانک اطلاعاتی خلاصه مقالات مروری اثربخشی (DARE)؛ TRIP؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index؛ Social Science Citation Index؛ NHS EED؛ HEED؛ EconLit؛ و Program in Policy Decision-Making (PPd) (از تاریخ آغاز به کار آنها تا ژانویه 2010) را جستوجو کردیم. فهرست منابع همه مرورهای واردشده را جستوجو کردیم و جستوجوی استنادی مقالاتی را انجام دادیم که به مطالعات واردشده در مرور استناد کرده بودند. مرورهای کاکرین و غیرکاکرین را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزماییهای بالینی کنترلشده (controlled clinical trials; CCTs)، مطالعات سری زمانی منقطعشده (interrupted time series; ITSs) و مطالعات کنترلشده قبل و بعد (controlled before and after studies; CBAs) وارد این مرور کردیم که تاثیرات مشوقهای مالی را بر عملکرد حرفهای و پیامدهای بیمار ارزیابی کرده و نتایج عددی مطالعات منفرد واردشده را گزارش کردند. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و کیفیت روششناسی (methodology) هر مرور را بر اساس معیارهای AMSTAR ارزیابی کردند. مرورهای سیستماتیک مطالعاتی را وارد کردیم که اثربخشی هر نوع مشوق مالی را ارزیابی کردند. مشوقهای مالی را به پنج گروه تقسیم کردیم: پرداخت در ازای کار (payment for working) برای یک دوره زمانی مشخص؛ پرداخت در ازای ارائه هر خدمت، اپیزود یا ویزیت؛ پرداخت برای ارائه مراقبت به یک بیمار یا جمعیت خاص؛ پرداخت برای ارائه یک سطح از پیش مشخصشده یا ایجاد تغییر در فعالیت یا کیفیت مراقبت؛ و سیستمهای ترکیبی یا دیگر سیستمها. دادهها را با استفاده از شمارش آرا خلاصه کردیم.
نتایج اصلی
چهار مرور را شناسایی کردیم که در مورد 32 مطالعه گزارش ارائه دادند. دو مرور، امتیاز 7 را بر اساس معیارهای AMSTAR (متوسط، امتیاز 5 تا 7، کیفیت) و دو مرور، امتیاز 9 را (بالا، امتیاز 8 تا 11، کیفیت) کسب کردند. کیفیت گزارششده مطالعات واردشده، با روشهای مختلف، از پائین تا متوسط بود. پرداخت در ازای کار برای یک دوره زمانی مشخص عموما بیاثر بود، و فقط 3/11 پیامد گزارششده را از یک مطالعه که در یک مرور ارائه شد، بهبود بخشید. پرداخت در ازای ارائه هر خدمت، اپیزود یا ویزیت بهطور کلی موثر بود و 7/10 پیامد گزارششده را از پنج مطالعهای که در سه مرور ارائه شدند، بهبود بخشیده است؛ پرداخت برای ارائه مراقبت به یک بیمار یا جمعیت خاص بهطور کلی موثر بود و 48/69 پیامد گزارششده را از 13 مطالعهای که در دو مرور ارائه شدند، بهبود بخشید؛ پرداخت برای ارائه یک سطح از پیش مشخصشده یا ایجاد تغییر در فعالیت یا کیفیت مراقبت بهطور کلی موثر بود و 17/20 پیامد گزارششده را از 10 مطالعهای که در دو مرور ارائه شدند، بهبود بخشید؛ و سیستمهای ترکیبی و دیگر سیستمها اثربخشی متفاوتی داشتند و 20/31 پیامد گزارششده را از هفت مطالعهای که در سه مرور ارائه شدند، بهبود بخشیدند. بررسی کلی تاثیر مشوقهای مالی بر طبقهبندیهای مختلف پیامدها، اثربخشی متفاوتی بر نرخ مشاوره یا ویزیت داشتند (بهبود 10/17 پیامد از سه مطالعه موجود در دو مرور)؛ بهطور کلی در بهبود فرایندهای مراقبت موثر بودند (بهبود 41/57 پیامد از 19 مطالعه موجود در سه مرور)؛ در بهبود ارجاعات و پذیرشها نیز عموما موثر عمل کردند (بهبود 11/16 پیامد از 11 مطالعه موجود در چهار مرور)؛ در مجموع در بهبود پیامدهای مرتبط با پایبندی به دستورالعملهای بالینی بیاثر بودند (بهبود 5/17 پیامد از پنج مطالعه موجود در دو مرور)؛ و بهطور کلی در بهبود پیامدهای مربوط به هزینههای تجویز موثر بودند (بهبود 28/34 پیامد از 10 مطالعه موجود در یک مرور).
نتیجهگیریهای نویسندگان
مشوقهای مالی ممکن است در تغییر عملکرد متخصصان مراقبت سلامت موثر باشند. این شواهد، محدودیتهای روششناسی جدی دارند و از نظر کامل بودن و تعمیمپذیری نیز بسیار محدود هستند. هیچ شواهدی را از مرورهایی که تاثیر مشوقهای مالی را بر پیامدهای بیمار بررسی کردند، به دست نیاوردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
