برای ارائه بهترین مراقبت ممکن به بیماران مبتلا به AIDS، تصمیمگیری صحیح در مورد زمان تغییر از یک درمان ضدرتروویروسی به درمان دیگر برای بیمارانی که درمان آنها با شکست مواجه شده است، اهمیت زیادی دارد. به نظر میرسد در محیطهای کمدرآمد، استراتژیهای پایش که علاوه بر پایش بالینی، از پایش ایمونولوژیکی یا ایمونولوژیکی و ویروسی برای راهنمایی در مورد زمان تغییر درمان استفاده میکنند، منجر به کاهش مرگومیر بیماران، کاهش بیماریهای مرتبط با AIDS و کاهش تغییرات غیرضروری میشوند. شواهد کمی وجود دارد که افزودن پایش ویروسی به پایش ایمونولوژیکی فوایدی دارد. دستیابی به اطلاعات بیشتر در مورد مطالعات، که اکثرا در حال حاضر بهصورت چکیده گزارش شدهاند، بینشی را در مورد این موضوع ارائه خواهد داد. علاوه بر این، مطالعات در حال انجام در مورد زمان تغییر درمان احتمالا اطلاعاتی را برای روشنتر کردن استراتژیهای مطلوب پایش بهمنظور راهنمایی در مورد زمان تغییر درمان خط اول ارائه میدهند. در نهایت، مطالعات آنالیز هزینه، بینشهای بیشتری را در مورد ارتباط این یافتهها با محیطهای کمدرآمد ارائه خواهند داد.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
یکی از تصمیمات بالینی جدی که در درمان ضدرتروویروسی (antiretroviral therapy; ART) گرفته میشود، زمان تغییر از یک رژیم اولیه به رژیم دیگر بهدلیل شکست درمان است. این فرایند پیچیده مستلزم در نظر گرفتن عوامل متعددی از جمله موارد زیر است: (1) چه نوع پایشی (مثلا بالینی، ایمونولوژیکی، ویروسی) برای هدایت تغییر درمان در دسترس است؛ (2) تعیین معیارهای شکست درمان (مثلا بار ویروسی >10,000 کپی/میلیلیتر)؛ (3) ادغام دادهها از انواع مختلف پایش؛ (4) تصمیمگیری؛ و، در صورت امکان، (5) پیگیری و پایش برای تعیین پیامدهای بیمار. گام اولیه در این مدل تصمیمگیری برای زمان تغییر، تعیین نوع پایشی است که برای راهنمایی در مورد زمان تغییر، در دسترس بوده و مناسب است. این مرور به دنبال یافتن و جمعبندی شواهد در مورد استراتژیهای مطلوب پایش برای راهنمایی در مورد زمان تغییر رژیمهای خط اول بهدلیل شکست درمان میان بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به HIV در محیطهای کمدرآمد است. این مطالعه یکی از مجموعه مرورهایی بود که در سال 2009 به درخواست سازمان جهانی بهداشت برای اطلاعرسانی در مورد تدوین دستورالعملهای بالینی جدید پیرامون ART برای بزرگسالان و نوجوانان تهیه شد.
اهداف
ارزیابی استراتژیهای مطلوب پایش برای راهنمایی در مورد زمان تغییر رژیمهای درمانی ضدرتروویروسی در صورت شکست درمان خط اول میان بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به HIV در محیطهای کمدرآمد.
روشهای جستوجو
ما یک استراتژی جستوجوی جامع و کامل را در تلاش برای شناسایی تمام مطالعات مرتبط، صرفنظر از زبان یا وضعیت انتشار، تدوین کردیم. در جولای 2009، مجلات الکترونیکی و بانکهای اطلاعاتی کارآزمایی زیر را جستوجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE. ما همچنین بانکهای اطلاعاتی کنفرانسها را با استفاده از NLM Gateway (برای یافتن خلاصهمقالات کنفرانسهای HIV/AIDS پیشاز سال 2005)، بانکهای اطلاعاتی خلاصهمقالات کنفرانسهای رتروویروسها و عفونتهای فرصتطلب، کنفرانسهای بینالمللی AIDS و کنفرانسهای انجمن بینالمللی AIDS در مورد پاتوژنز، درمان و پیشگیری از HIV از سال 2005 تا 2009، و پایگاههای ثبت کارآزماییهای ClinicalTrials.gov؛ Current Controlled Trial و پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی Pan-African را جستوجو کردیم. با پژوهشگران و سازمانهای مرتبط تماس گرفتیم و فهرست منابع همه مطالعات واردشده را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که مداخله/استراتژی پایش را ارزیابی کردند که به راهنمایی در مورد زمان تغییر ART کمک میکند. انواع مطالعه شامل کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و مطالعات مشاهدهای (کوهورت و مورد-شاهدی) بودند که شامل مقایسهکنندهها نیز شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
یکی از نویسندگان، غربالگری اولیه را انجام داد. دو نویسنده غربالگری دقیقی را انجام دادند. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کرده، دادهها را استخراج کرده، و کیفیت روششناسی (methodology) را درجهبندی کردند. اختلافنظرات توسط نویسنده سوم برطرف شدند. وجود ناهمگونی (heterogeneity) ارزیابی شد و در صورت لزوم، متاآنالیز صورت گرفت.
نتایج اصلی
دو کارآزمایی تصادفیسازیشده شناسایی شدند که فقط بهصورت چکیده بودند. دو مطالعه کوهورت (هر دو منتشرشده) با مقایسهکنندهها شناسایی شدند. از شواهد موجود، سه مقایسه بررسی شدند: پایش بالینی در مقایسه با ایمونولوژیکی و بالینی؛ پایش بالینی در مقایسه با ویروسی، ایمونولوژیکی و بالینی؛ و پایش ایمونولوژیکی و بالینی در مقایسه با ویروسی، ایمونولوژیکی و بالینی. پایش بالینی در مقایسه با ایمونولوژیکی و بالینی: براساس نتایج دو کارآزمایی تصادفیسازیشده، پایش بالینی بهتنهایی در مقایسه با پایش ایمونولوژیکی و بالینی منجر به افزایش موارد مرگومیر (شواهد با کیفیت پائین)، افزایش بیماریهای تعریفکننده AIDS و مرگومیر بهعنوان یک هدف نهایی ترکیبی (شواهد با کیفیت متوسط)، عدم وجود تفاوت در عوارض جانبی جدی (شواهد با کیفیت پائین)، افزایش تعداد تعویضهای غیرضروری (شواهد با کیفیت پائین) و عدم وجود تفاوت در تعویض درمان به خط دوم (شواهد با کیفیت پائین) میشود. پایش بالینی در مقایسه با ویروسی، ایمونولوژی و بالینی: براساس یافتههای یک کارآزمایی تصادفیسازیشده، پایش بالینی بهتنهایی در مقایسه با پایش ویروسی، ایمونولوژیکی و بالینی، منجر به روندی به سمت افزایش مرگومیر (شواهد با کیفیت پائین)، افزایش بیماریهای تعریفکننده AIDS و مرگومیر بهعنوان یک هدف نهایی ترکیبی (شواهد با کیفیت پائین)، افزایش تعویضهای غیرضروری (شواهد با کیفیت پائین)، عدم وجود تفاوت در شکست درمان ویروسی (شواهد با کیفیت پائین) و روندی به سمت افزایش تعویض به خط دوم درمان (شواهد با کیفیت پائین) میشود. پایش ایمونولوژی و بالینی در مقایسه با ویروسی، ایمونولوژی و بالینی: براساس نتایج یک کارآزمایی تصادفیسازیشده، پایش ایمونولوژیکی و بالینی در مقایسه با پایش ویروسی، ایمونولوژیکی و بالینی، هیچ تفاوتی را در میزان مرگومیر (شواهد با کیفیت پائین)، بیماریهای تعریفکننده AIDS و مرگومیر بهعنوان یک هدف نهایی ترکیبی (شواهد با کیفیت پائین)، تغییر غیرضروری درمان (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، شکست درمان ویروسی (شواهد با کیفیت پائین) و تغییر به درمان خط دوم (شواهد با کیفیت پائین) نشان نمیدهد. مطالعات مشاهدهای نشان میدهند برنامههایی که پایش ویروسی، ایمونولوژیکی و بالینی داشتند، در مقایسه با برنامههایی که فقط پایش ایمونولوژیکی و بالینی را انجام دادند، درمان را بیشتر (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، زودتر (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و در تعداد CD4 بالاتر (شواهد با کیفیت بسیار پائین) تغییر دادند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
تعداد محدودی از مطالعات برای پرداختن به این موضوع در دسترس بودند، و از دو کارآزمایی تصادفیسازیشده، هر دو فقط بهصورت چکیده منتشر شدند. مطالعات مشاهدهای نیز از نظر تعداد محدود و از نظر کیفیت پائینتر بودند. اگرچه کیفیت شواهد حاصل از کارآزماییهای تصادفیسازیشده، متفاوت و از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، به نظر میرسید مزایای قابل توجهی برای پیامدهای کلیدی (مانند مرگومیر، بیماری تعریفکننده AIDS و مرگومیر بهعنوان یک هدف نهایی ترکیبی و تغییرات غیرضروری) وجود دارند که هم پایش ایمونولوژیکی و هم پایش بالینی یا پایش ویروسی، ایمونولوژیکی و بالینی را در مقایسه با پایش بالینی بهتنهایی ترجیح میدهد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از مطالعات مشاهدهای نشان داد که پایش ویروسی، ایمونولوژی و بالینی در مقایسه با پایش ایمونولوژی و بالینی منجر به تغییر مکرر برنامه درمانی، تغییر زودتر و تغییر در تعداد CD4 بالاتر میشود. دستیابی به اطلاعات بیشتر در مورد مطالعاتی که در حال حاضر بهصورت چکیده گزارش شدهاند، بینش جدیدی را ارائه خواهد داد. مطالعات در حال انجام که به این موضوع میپردازند، احتمالا اطلاعاتی را برای روشنتر شدن استراتژیهای مطلوب پایش جهت راهنمایی در مورد زمان تغییر درمان خط اول ارائه خواهند کرد. علاوهبر این، مطالعاتی که به بررسی فواصل مختلف پایش ویروسی و/یا پایش ویروسی در زمانهای مختلف پس از شروع درمان ضدرتروویروسی (مثلا پس از 2 تا 3 سال) میپردازند، آموزنده خواهند بود. در نهایت، مطالعات آنالیز هزینه، بینشهای بیشتری را در مورد قابلیت کاربرد این یافتهها در محیطهای کمدرآمد ارائه خواهند داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
