نورالژی عصب سهقلو (trigeminal neuralgia) عبارت است از «درد ناگهانی، معمولا یکطرفه، شدید، کوتاهمدت، مانند حس فرو رفتن جسم نوک تیز در بدن و عودکننده در توزیع یک یا چند شاخه از عصب پنجم جمجمه». میزان بروز این بیماری 12.6 مورد در هر 100,000 نفر در سال است و بیشتر گروههای سنی بالاتر را تحت تاثیر قرار میدهد. عصب پنجم جمجمه یکی از بزرگترین عصبهای موجود در سر است. این عصب به این دلیل سهقلو (trigeminal) نامیده میشود که به سه شاخه اصلی تقسیم میشود، و حس صورت را تامین میکند. هنگامی که نورالژی (درد عصبی) در عصب سهقلو ایجاد میشود، درد شدید و ناگهانی در صورت بروز میکند.
علل ایجاد نورالژی عصب سهقلو هنوز مشخص نیست. درمان تمام افراد مبتلا به نورالژی عصب سهقلو کلاسیک با دارودرمانی آغاز میشود، این درمان اغلب شامل استفاده از یکی از چندین دارویی است که برای درمان صرع نیز بهکار میروند، از میان این داروها کاربامازپین (carbamazepine) همچنان بهعنوان درمان استاندارد طلایی شناخته میشود. اگر درمان دارویی با شکست مواجه شود، ممکن است از مداخلات جراحی استفاده شود. درمانهای جراحی به دو طبقهبندی اصلی تقسیم میشوند: روشهای ابلیتیو (تخریب عصب) یا غیر از ابلیتیو (حفظ عملکرد عصب و کاهش فشار وارد بر آن). این روشها میتوانند برای مدتهای متفاوتی موجب تسکین درد شوند.
در این مرور، تمام روشهای جراحی مورد استفاده را برای درمان نورالژی عصب سهقلو جستوجو کردیم. تعداد 11 مطالعه را یافتیم که شامل 496 بیمار بودند، اما فقط سه مورد از آنها دادههای کافی را برای پیامد گزارش کردند. این سه مطالعه، که در مجموع شامل 181 شرکتکننده بودند، معیارهای ورود را داشتند و مبنای این مرور را تشکیل دادند. هدف اصلی هر سه مطالعه، تعیین این موضوع بود که کدامیک از روشها نسبت به روش دیگر برتری داشت. هر سه مطالعه واردشده، روشهای تخریبی را ارزیابی کردند. هیچیک از این سه مطالعه، روش غیرتخریبی دکمپرسیون میکروواسکولار (microvascular decompression) را ارزیابی نکرد و این موضوع، یک نقص عمده در منابع علمی محسوب میشود.
یک مطالعه، دو روش متفاوت ترموکوآگولاسیون رادیوفرکوئنسی (radiofrequency thermocoagulation) را در 40 شرکتکننده، شش ماه پساز انجام این روش، مقایسه کرد. در این روش، عصب با عبور جریان الکتریکی از نوک یک سوزن مخصوص که از طریق پوست وارد شده و از یک سوراخ در قاعده جمجمه به سمت گانگلیونی که سه شاخه عصب سهقلو از آن منشا میگیرند (گانگلیون گاسرین (Gasserian ganglion))، هدایت میشود، گرم خواهد شد. اگر رادیوفرکوئنسی بهصورت درمان پالسی اعمال شود (که باعث گرم شدن متناوب نوک سوزن و نه گرم شدن پیوسته (continuous) آن میشود)، درد اولیه در تمام شرکتکنندگان تا سه ماه بازگشت. سپس لازم بود درمان رادیوفرکوئنسی پیوسته برای این بیماران انجام شود، و این شرکتکنندگان به کنترل درد مشابه با افرادی دست یافتند که از ابتدا تحت درمان رادیوفرکوئنسی پیوسته قرار گرفتند. تغییرات حسی از کاهش خفیف حس تا بیحسی شدید، در گروهی که درمان متداول (پیوسته) رادیوفرکوئنسی دریافت کردند، شایع بود.
کارآزمایی دوم، با حضور 87 شرکتکننده، استفاده از یک یا دو ایزوسنتر (isocentre؛ نقاط مشخص تابش در مسیر عصب) را برای ارسال پرتو به عصب سهقلو، درست زمانی که از ساقه مغز در داخل جمجمه خارج میشود، بررسی کرد. استفاده از دارو پساز درمان بهعنوان یک معیار نشانگر (surrogate) برای ارزیابی درد در نظر گرفته شد. استفاده از دو ایزوسنتر، باعث افزایش وقوع کاهش حس بهعنوان یک عارضه درمانی شد. افزایش سن و سابقه جراحی قبلی، پیشبینیکننده کاهش احتمال تسکین درد بودند. برای تعیین اینکه کدام روش، اثربخشی بهتری نسبت به روش دیگر دارد، دادههای کافی وجود نداشت.
مطالعه سوم، دو روش را برای انجام ترموکوآگولاسیون رادیوفرکوئنسی گانگلیون گاسرین در 54 شرکتکننده مقایسه کرد. در این مطالعه، دو روش برای وارد کردن و هدایت سوزن با یکدیگر مقایسه شد، استفاده از اشعه ایکس یا یک سیستم ویژه رهیاب نورونی (neuronavigation). میزان تسکین درد با استفاده از پرسشنامه، سه ماه پساز انجام درمان اندازهگیری شد. هر دو روش، موجب تسکین درد شدند (و تفاوت معنیداری از این لحاظ میان دو بازوی درمان وجود نداشت) اما در صورت استفاده از سیستم رهیاب نورونی، تسکین درد دوام بیشتری داشت و این سیستم باعث کاهش عوارض جانبی نیز شد.
تمام روشهای مرورشده منجر به تسکین درد شدند و برخی از شرکتکنندگان پساز درمان توانستند مصرف داروهای خود را متوقف کنند. بااینحال، بسیاری از روشها با عوارض حسی همراه بودند. تمام مطالعات موجود در این مرور، نواقصی در روشهای انجام خود داشتند و همه مطالعات بهجز دو مورد با خطر سوگیری (risk of bias) قابل توجهی مواجه بودند. شواهد حاصل از این کارآزماییها برای راهنمایی بیماران مبتلا به نورالژی عصب سهقلو درباره انتخاب موثرترین روش جراحی، بسیار محدود است. در حال حاضر، نیاز فوری به ارزیابی دقیقتر مداخلات جراحی مورد استفاده در نورالژی عصب سهقلو و طراحی مطالعاتی با کیفیت بالا وجود دارد؛ از جمله کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده یا مطالعات کوهورت آیندهنگر طولانیمدت که ارزیابی آنها بهصورت مستقل انجام شود.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
مداخلات جراحی برای درمان نورالژی عصب سهقلو (trigeminal neuralgia) زمانی استفاده میشوند که درمان دارویی با شکست مواجه شود. درمانهای جراحی به دو طبقهبندی اصلی تقسیم میشوند، روشهای ابلیتیو (ablative) (یعنی تخریبکننده) یا غیر از ابلیتیو (non-ablative). این درمانها را میتوان در سه محل مختلف انجام داد: بهصورت محیطی (peripherally)، در سطح گانگلیون گاسرین (Gasserian ganglion) و درون حفره خلفی جمجمه (posterior fossa of the skull).
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات نوروسرجیکال در مدیریت درمانی نورالژی عصب سهقلو کلاسیک از نظر تسکین درد، کیفیت زندگی و هرگونه آسیب ناشی از درمان. هدف دیگر، تعیین این موضوع بود که زیرگروههای مشخصی از بیماران وجود دارند که احتمالا مزیت بیشتری را از این درمانها ببرند یا خیر.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای عصبیعضلانی در کاکرین (13 می 2010)؛ CENTRAL (شماره 2، سال 2010 بخشی از کتابخانه کاکرین)، بانک اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA)، بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS (به اختصار NHSEED) و بانک اطلاعاتی خلاصههای مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE) (شماره 4، سال 2010 (HTA؛ NHSEED و DARE بخشی از کتابخانه کاکرین هستند))، MEDLINE (ژانویه 1966 تا می 2010) و EMBASE (ژانویه 1980 تا می 2010) را بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای شبه-تصادفیسازی و کنترلشده که مداخلات نوروسرجیکال مورد استفاده در درمان نورالژی عصب سهقلو کلاسیک را بررسی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کیفیت کارآزماییها را ارزیابی کرده و به استخراج دادهها پرداختند. برای دریافت توضیحات بیشتر و تکمیل اطلاعات ازدسترفته، در جاییکه امکانپذیر بود، با نویسندگان تماس گرفتیم.
نتایج اصلی
یازده مطالعه شامل 496 شرکتکننده، با برخی از معیارهای ورود تعریفشده در پروتکل مطابقت داشتند. یکصد و هشتاد بیمار در پنج مطالعه تحت مداخلات محیطی، و 229 بیمار در پنج مطالعه تحت مداخلات پوستی در سطح گانگلیون گاسرین قرار گرفتند، در یک مطالعه 87 بیمار دو روش متفاوت درمان با رادیوسرجری استرئوتاکتیک (stereotactic radiosurgery) (چاقوی گاما (Gamma Knife)) را دریافت کردند. هیچ مطالعهای درباره دکمپرسیون میکروواسکولار (microvascular decompression؛ که تنها پروسیجر غیر از ابلیتیو در این زمینه محسوب میشود)، معیارهای ورود را نداشت. همه مطالعات شناساییشده، بهجز دو مورد، بهدلیل دادههای ازدسترفته یا ناهمگونی در روششناسی (methodology)، دارای خطر سوگیری (risk of bias) متوسط تا بالایی بودند. بهدلیل تفاوت در نوع مداخلات و معیارهای متغیر پیامد، انجام متاآنالیز امکانپذیر نبود. سه مطالعه دادههای کافی را برای آنالیز پیامد داشتند. در یک کارآزمایی، شامل 40 شرکتکننده، دو روش ترموکوآگولاسیون رادیوفرکوئنسی (radiofrequency thermocoagulation; RFT) گانگلیون گاسرین پساز شش ماه مقایسه شد. در گروه تحت RFT پالسی، درد در تمام شرکتکنندگان تا سه ماه بازگشت. پساز تبدیل درمان این گروه به درمان مرسوم (پیوسته (continuous))، کنترل درد در این شرکتکنندگان مشابه گروهی شد که از ابتدا تحت درمان مرسوم قرار گرفتند. تغییرات حسی در گروه درمان پیوسته، شایع بودند. محققان در کارآزمایی دیگر، با حضور 87 شرکتکننده، درمان با رادیاسیون عصب سهقلو را در یک یا دو ایزوسنتر (isocentre) در حفره خلفی مقایسه کردند. دادههای کافی برای تعیین برتری یکی از روشها نسبت به دیگری وجود نداشت. استفاده از دو ایزوسنتر، با افزایش بروز کاهش حس همراه بود. افزایش سن و سابقه جراحی قبلی، پیشبینیکننده کاهش احتمال تسکین درد بودند. عود بیماری با استفاده از دو ایزوسنتر بهطور غیرمعنیداری کمتر بود (خطر نسبی (RR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.71). مطالعه سوم، با 54 شرکتکننده، دو روش انجام RFT را طی 10 تا 54 ماه مقایسه کرد. هر دو روش موجب تسکین درد شدند (گرچه این تفاوت از نظر آماری به نفع استفاده از رهیاب نورونی (neuronavigation) معنیدار نبود (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.04)) اما در صورت استفاده از سیستم رهیاب نورونی، تسکین درد پایدارتر بود و عوارض جانبی کمتری مشاهده شد. هشت مطالعه باقیمانده، پیامدهایی را که از قبل در پروتکل مشخص شده بود، گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بهدلیل کیفیت پائین کارآزماییهای موجود در رابطه با اثربخشی بیشتر روشهای نوروسرجیکال در درمان نورالژی عصب سهقلو، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد. تمام روشهای بررسیشده، درجات متفاوتی را از کاهش درد ایجاد کردند، اما بسیاری از آنها با عوارض جانبی حسی همراه بودند. هیچ مطالعهای در مورد دکمپرسیون میکروواسکولار وجود نداشت، درحالیکه دادههای مشاهدهای نشان دادند این روش ممکن است طولانیترین مدت تسکین درد را ایجاد کند. در حال حاضر شواهد کمی برای تصمیمگیری درباره انتخاب بهترین روش جراحی وجود دارد. انجام مطالعاتی با طراحی خوب، فورا مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
