پیامهای کلیدی
• پروستاگلاندینها (prostaglandin) و اتساعدهندههای اسمزی (osmotic dilators) احتمالا روشهای بیخطر و موثری برای آمادهسازی دهانه رحم پیشاز سقط جنین با کمک جراحی در سه ماهه دوم هستند.
• میزوپروستول (misoprostol) به همراه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) به همراه اتساعدهندههای اسمزی، احتمالا اتساع دهانه رحم پیشاز پروسیجر را افزایش داده و زمان پروسیجر و نیاز به اتساع بیشتر را کاهش میدهند.
• لامیناریای شبانه (overnight laminaria) ممکن است زمان پروسیجر، اتساع پیشاز پروسیجر و نیاز به اتساع بیشتر را در مقایسه با Dilapan-S همان روز بهبود بخشد.
• مطالعات آینده باید بزرگتر باشند و کاتترهای فولی (Foley catheters) را بهعنوان روشی برای آمادهسازی دهانه رحم در انجام سقط جنین با کمک جراحی در سه ماهه دوم بررسی کنند.
چرا این سوال مهم است؟
افراد باردار ترجیح میدهند برای ختم بارداری خود گزینههای متعددی داشته باشند، یعنی سقط جنین دارویی در مقایسه با سقط جنین جراحی با استفاده از اتساع و تخلیه (dilation and evacuation; D&E، روشی که دهانه رحم را باز میکند تا بافت رحم با استفاده از یک ابزار خارج شود). اغلب ارائهدهندگان خدمات درمانی پیشاز تخلیه رحم با جراحی در سه ماهه دوم، از عوامل آمادهسازی دهانه رحم استفاده میکنند. روشهای دارویی رایج برای آمادهسازی دهانه رحم عبارتند از پروستاگلاندینها (میزوپروستول) و یک آنتیپروژسترون (میفپریستون (mifepristone)). روشهای مکانیکی آمادهسازی دهانه رحم شامل اتساعدهندههای اسمزی (laminaria و Dilapan-S) است. ارائهدهندگان خدمات درمانی ممکن است بر اساس عوامل مختلف، از جمله سن بارداری، از دارو یا روشهای مکانیکی، یا هر دو، استفاده کنند. هیچ توافقی در مورد بهترین روش آمادهسازی دهانه رحم پیشاز D&E وجود ندارد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تاثیرات اشکال مختلف عوامل آمادهسازی دهانه رحم مورد استفاده را پیشاز سقط جنین با کمک جراحی در سه ماهه دوم مقایسه کردند. نتایج را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه را با 3029 شرکتکننده یافتیم. مطالعات کمی دو عامل آمادهسازی دهانه رحم مشابه را مقایسه کردند. میفپریستون 24 تا 48 ساعت پیشاز میزوپروستول یا اتساعدهندههای اسمزی مصرف شد، بهجز در یک مطالعه که همزمان با لامیناریا استفاده شد. میفپریستون با دوز 200 میلیگرم و میزوپروستول با دوز 400 تا 600 میکروگرم استفاده شد.
پروستاگلاندین در مقایسه با اتساعدهندههای اسمزی
پروستاگلاندین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زمان انجام پروسیجر داشته باشد، اما در مقایسه با اتساعدهندههای اسمزی، احتمالا منجر به اتساع کمتری میشود.
میفپریستون به همراه میزوپروستول در مقایسه با اتساعدهندههای اسمزی
میفپریستون به همراه میزوپروستول در مقایسه با اتساعدهندههای اسمزی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زمان پروسیجر داشته باشد، اما میتواند منجر به اتساع نهایی کمتری شده و نیاز به اتساع بیشتر افزایش یابد و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر توانایی تکمیل پروسیجر داشته باشد.
میزوپروستول به همراه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با دارونما به همراه اتساعدهندههای اسمزی
میزوپروستول به همراه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با دارونما به همراه اتساعدهندههای اسمزی احتمالا زمان پروسیجر را کاهش میدهد؛ میزان اتساع نهایی را افزایش میدهد؛ نیاز به اتساع بیشتر را کاهش میدهد؛ و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر توانایی تکمیل پروسیجر دارد.
میفپریستون به همراه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با دارونما به همراه اتساعدهندههای اسمزی
میفپریستون به همراه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با دارونما به همراه اتساعدهندههای اسمزی ممکن است زمان انجام پروسیجر را کاهش داده و احتمالا میزان اتساع نهایی را افزایش میدهد. میفپریستون به همراه اتساعدهندههای اسمزی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نیاز به اتساع بیشتر داشته باشد، اما احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر توانایی تکمیل پروسیجر دارد.
میزوپروستول به همراه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با میفپریستون به همراه اتساعدهندههای اسمزی
میزوپروستول به همراه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با میفپریستون به همراه اتساعدهندههای اسمزی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زمان پروسیجر، میزان اتساع نهایی، و نیاز به اتساع بیشتر داشته باشد. احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در توانایی تکمیل پروسیجر وجود دارد.
میفپریستون به همراه میزوپروستول به همراه اتساعدهندهها در مقایسه با میزوپروستول به همراه اتساعدهندههای اسمزی
میفپریستون به علاوه میزوپروستول به علاوه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با میزوپروستول به همراه اتساعدهندههای اسمزی ممکن است تاثیر کمی بر زمان پروسیجر، میزان اتساع نهایی، و نیاز به اتساع بیشتر داشته باشد. توانایی تکمیل پروسیجر گزارش نشد.
میزوپروستول به علاوه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با میزوپروستول
میزوپروستول به علاوه اتساعدهندههای اسمزی در مقایسه با میزوپروستول بهتنهایی، احتمالا زمان پروسیجر را افزایش میدهد (اگر زمان پروسیجر شامل زمان سپریشده برای قرار دادن اتساعدهندههای اسمزی باشد)؛ میزان اتساع نهایی را افزایش میدهد؛ نیاز به اتساع بیشتر را کاهش میدهد؛ و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر توانایی تکمیل پروسیجر دارد.
لامیناریا در مقایسه با اتساعدهندههای اسمزی مصنوعی
مشخص نیست که لامیناریا تاثیری بر زمان پروسیجر داشته باشد، اما در مقایسه با اتساعدهندههای اسمزی مصنوعی احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان اتساع نهایی ایجاد میکند، و ممکن است توانایی تکمیل پروسیجر را کاهش دهد.
دیلاپان-اس همان روز در مقایسه با لامیناریای شبانه
دیلاپان-اس همان روز در مقایسه با لامیناریای شبانه ممکن است زمان پروسیجر را افزایش دهد؛ میزان اتساع نهایی را کاهش دهد؛ و نیاز به اتساع بیشتر را بیشتر کند. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در توانایی تکمیل پروسیجر میان گروهها وجود داشته باشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
به دلیل وجود تفاوت در اندازه یا جهت تاثیر مداخله و تعداد کم افرادی که در آنالیز دادهها مشارکت داشتند، اعتماد در سطح متوسط تا پائین به شواهد داریم. انجام مطالعات بیشتر و بهخوبی انجام شده برای افزایش قطعیت شواهد مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 20 دسامبر 2021 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
سقط جنین یک پروسیجر رایج است. عوارض مرتبط با سقط جنین با افزایش سن بارداری افزایش مییابد. پیشاز انجام سقط جنین با کمک جراحی در سه ماهه دوم، آمادهسازی دهانه رحم توصیه میشود. شواهد کافی در مورد موثرترین روشهای آمادهسازی دهانه رحم وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی روشهای آمادهسازی دهانه رحم برای افرادی که در سن بارداری بین هفتههای 12 و 24 0/7 تحت سقط جنین با کمک جراحی در سه ماهه دوم قرار میگیرند.
روشهای جستوجو
در 20 دسامبر 2021 در CENTRAL؛ MEDLINE ALL؛ Embase.com؛ Global Index Medicus؛ Scopus و Google Scholar جستوجو کردیم. ما فهرست منابع، مقالات مروری، کتابها، و مجموعه مقالات کنفرانسها را نیز جستوجو کردیم. برای کسب اطلاعات در مورد دیگر تحقیقات منتشرشده یا منتشرنشده، با کارشناسان تماس گرفتیم. همهگیری کووید-19، نگارش و انتشار این مرور را تا حد زیادی به تعویق انداخت؛ جستوجو قدیمی شد، اما پیشاز بهروزرسانی بعدی، یک جستوجوی بهروزشده انجام خواهد شد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به بررسی هرگونه روش آمادهسازی دهانه رحم برای سقط جنین با کمک جراحی در سهماهه دوم از هفته 12 تا 24 بارداری پرداختند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 21 RCT (3029 شرکتکننده) را شناسایی کردیم. برخی از کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص (detection bias) و سوگیری گزارشدهی (reporting bias) بودند.
پروستاگلاندین در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی (4 مطالعه، 373 شرکتکننده؛ هفتههای 12 6/7 تا 20)
پروستاگلاندین در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در توانایی تکمیل پروسیجر شود (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.03؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا منجر به اتساع کمتری در انتهای کار میشود (تفاوت میانگین (MD): 3.58- میلیمتر؛ 95% CI؛ 4.58- تا 2.58-؛ شواهد با قطعیت متوسط).
میفپریستون به همراه 400 میکروگرم میزوپروستول بوکال در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی (1 مطالعه، 49 شرکتکننده؛ هفتههای 15 0/7 تا 18 0/7)
میفپریستون (mifepristone) به همراه میزوپروستول (misoprostol) در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر توانایی تکمیل پروسیجر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.08؛ شواهد با قطعیت پائین) و زمان پروسیجر (MD: −0.30؛ 95% CI؛ 3.46- تا 2.86) داشته باشد. این ترکیب در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی ممکن است منجر به اتساع کمتر (MD؛ 1.67- میلیمتر؛ 95% CI؛ 3.19- تا 0.15-؛ شواهد با قطعیت پائین) و افزایش نیاز به اتساع بیشتر (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.16 تا 3.18؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
400 میکروگرم میزوپروستول بوکال به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با دارونما به همراه دیلاتورهای اسمزی (4 مطالعه، 545 شرکتکننده؛ هفتههای 13 تا 23 6/7)
میزوپروستول به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با دارونما (placebo) به همراه دیلاتورهای اسمزی احتمالا هیچ تاثیری بر توانایی تکمیل پروسیجر ندارد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.02؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است میزان اتساع نهایی را افزایش دهد (MD؛ 1.83 میلیمتر؛ 95% CI؛ 0.27 تا 3.39؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نیاز به اتساع بیشتر (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.84؛ شواهد با قطعیت متوسط) و زمان پروسیجر (MD؛ 0.99- دقیقه؛ 95% CI؛ 2.05- تا 0.06؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کمتر کند.
میفپریستون به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با دارونما به همراه دیلاتورهای اسمزی (1 مطالعه، 198 شرکتکننده؛ هفتههای 16 0/7 تا 23 6/7)
میفپریستون به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با دارونما به همراه دیلاتورهای اسمزی احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر توانایی تکمیل پروسیجر دارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03؛ شواهد با قطعیت متوسط). میفپریستون به همراه دیلاتورهای اسمزی ممکن است زمان انجام پروسیجر را کاهش داده (2.46 دقیقه کوتاهتر: میانه (median)، دامنه بین چارکی (interquartile range)، 9.12 دقیقه، 7.7 تا 10.6؛ در مقایسه با 11.58 دقیقه، 10.0 تا 13.1؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا اتساع نهایی را افزایش دهند (MD؛ 2.00 میلیمتر؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.40؛ شواهد با قطعیت متوسط). به نظر میرسد هیچ تاثیری بر نیاز به اتساع بیشتر وجود ندارد.
400 میکروگرم میزوپروستول بوکال به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با میفپریستون به همراه دیلاتورهای اسمزی (1 مطالعه، 199 شرکتکننده؛ هفتههای 16 0/7 تا 23 6/7)
احتمالا هیچ تفاوتی در توانایی تکمیل پروسیجر میان گروهها وجود ندارد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.02؛ شواهد با قطعیت متوسط). به نظر نمیرسد که میزوپروستول به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با میفپریستون به همراه دیلاتورهای اسمزی، بر زمان انجام پروسیجر، میزان دیلاتاسیون نهایی و نیاز به دیلاتاسیون بیشتر تاثیر بگذارد.
میفپریستون به همراه 400 میکروگرم میزوپروستول بوکال به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با 400 میکروگرم میزوپروستول بوکال به همراه دیلاتورهای اسمزی (1 مطالعه، 96 شرکتکننده؛ هفتههای 19 تا 23 6/7)
میفپریستون به همراه میزوپروستول به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با میزوپروستول به همراه دیلاتورهای اسمزی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زمان پروسیجر، میزان دیلاتاسیون نهایی، یا نیاز به دیلاتاسیون بیشتر داشته باشد.
400 میکروگرم میزوپروستول بوکال یا واژینال به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با 400 میکروگرم میزوپروستول بوکال یا واژینال (1 مطالعه، 163 شرکتکننده؛ هفتههای 14 تا 19 6/7)
احتمالا هیچ تفاوتی میان گروهها در توانایی تکمیل پروسیجر وجود ندارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.02؛ شواهد با قطعیت متوسط). میزوپروستول به همراه دیلاتورهای اسمزی احتمالا اتساع را افزایش داده (MD؛ 3.9 میلیمتر؛ 95% CI؛ 3.1 تا 4.7؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نیاز به اتساع بیشتر را کاهش میدهد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.93؛ شواهد با قطعیت متوسط).
لامیناریا در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی سنتتیک (1 مطالعه، 219 شرکتکننده؛ هفتههای 13 6/7 تا 24 0/7)
لامیناریا ژاپنیکا (Laminaria japonica) در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی سنتتیک ممکن است توانایی تکمیل پروسیجر را در اولین تلاش کاهش دهد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.96؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که تفاوتی در زمان انجام پروسیجر میان گروهها وجود داشته باشد. لامیناریا احتمالا بر میزان دیلاتاسیون نهایی تاثیری ندارد (RR: 1.0؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.3؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دیلاپان-اس (Dilapan-S) در همان روز در مقایسه با لامیناریای شبانه (1 مطالعه، 69 شرکتکننده؛ هفتههای 13 6/7 تا 17 6/7)
دیلاپان-اس (Dilapan-S) که در همان روز تجویز میشود، در مقایسه با لامیناریا، ممکن است زمان پروسیجر را افزایش دهد (MD؛ 2.20 دقیقه؛ 95% CI؛ 0.10 تا 4.30؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ میزان دیلاتاسیون نهایی را کاهش دهد (MD؛ 11.70- میلیمتر؛ 95% CI؛ 16.74- تا 6.66-؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و نیاز به اتساع بیشتر را بیشتر کند (RR: 2.83؛ 95% CI؛ 1.47 تا 5.46؛ شواهد با قطعیت پائین). به نظر میرسد هیچ تفاوتی در توانایی تکمیل پروسیجر وجود نداشته باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما مجموعهای ناهمگون را از شواهد شناسایی کردیم که رویکردهای مختلف آمادهسازی دهانه رحم را مقایسه کردند. میزوپروستول به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی به همراه دارونما احتمالا زمان پروسیجر را کاهش میدهد، دیلاتاسیون دهانه رحم پیشاز پروسیجر را افزایش میدهد و تعداد افرادی را که به اتساع بیشتر نیاز دارند، کاهش میدهد. میفپریستون به همراه دیلاتورهای اسمزی در مقایسه با دیلاتورهای اسمزی به همراه دارونما ممکن است زمان پروسیجر را کاهش داده و احتمالا دیلاتاسیون دهانه رحم پیشاز پروسیجر را افزایش دهد. لامیناریای شبانه در مقایسه با دیلاپان-اس همان روز، ممکن است زمان پروسیجر را کاهش دهد، اتساع پیشاز پروسیجر را افزایش داده و نیاز به اتساع بیشتر را کم کند.
انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است که بر پذیرش و رضایت ارائهدهنده خدمات و بیمار تمرکز داشته باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
